---

Підпис _______________________________________

Додаток 5

до Положення про порядок розслі­дування та ведення обліку нещасних випадків, професійних зах­во­рювань і аварій на виробництві

ЖУРНАЛ

реєстрації потерпілих від нещасних випадків

на ____________________________________________________________________________________

(найменування підприємства)

______________________________________________________________________________________

___________________

Примітка. Реєстраційний номер повинен відповідати номеру акта, що складається за формою Н-1 або НТ.

Додаток 6

Зразок до Положення про порядок розслі­дування та ведення обліку нещасних випадків, професійних захворювань і аварій на виробництві

Найменування підприємства

________________________

Дата і номер відправлення

________________________

_______________________________________________

(найменування організації,

_______________________________________________

прізвище, ім’я та по батькові

_______________________________________________

її керівника чи особи, яким

________________________________________________

надсилається повідомлення,

_________________________________________________

адреса)

ПОВІДОМЛЕННЯ

про наслідки нещасного випадку, пов’язаного
з виробництвом, що стався “____”_________ 200__р.

з _____________________________________________________________________________________

(професія, прізвище, ім’я, по батькові потерпілого)

(акт за формою Н-1 або НТ про нещасний випадок від “___”_________ 200___ р. № __).

1. Діагноз за листком непрацездатності або довідкою лікувально-профілактичного закладу __________

______________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________2. Найменування лікувально-профілактичного закладу, що встановив діагноз _____________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________3. Наслідок нещасного випадку ___________________________________________________________

(потерпілий одужав, переведений

______________________________________________________________________________________

на легшу роботу, установлено інвалідність I, II, III групи, помер)

4. Тривалість виконання потерпілим легшої роботи, робочих днів ______________________________

5. Звільнено (за листком непрацездатності) від роботи

з “___”__________ 200___ р.

по “___”__________ 200___ р.,

тривалість тимчасової непрацездатності, робочих днів _______________________________________

_________

_________

_________

6. Витрати підприємства внаслідок нещасного випадку:

6.1. Сума відшкодування витрат за листком непрацездатності Фондом соціального страхування від

6.2. Сума штрафу, що сплачена підприємством за нещасний випадок або його приховання, гривень

6.3. Вартість зіпсованого у зв’язку з нещасним випадком (аварією) устаткування, інструменту, зруйно-

Роботодавець ________________ _________________________________________

(підпис) (прізвище, ім’я та по батькові)

Головний бухгалтер ___________ _________________________________________

(підпис) (прізвище, ім’я та по батькові)

(печатка)

Стислі пояснення
щодо заповнення бланка повідомлення

Підпункт 6.1 заповнюється у разі здійснення підприємством виплат потерпілому за листком непрацездатності, на суму яких зменшується страховий внесок підприємства до Фонду соціального страхування від нещасних випадків.

Підпункт 6.2 заповнюється згідно з пунктом 3 Інструкції щодо застосування положення про порядок накладення штрафів на підприємства, установи і організації за порушення нормативних актів про охорону праці.

У підпункті 6.3 наводиться загальна вартість усього зіпсованого устаткування, інструменту, зруйнованих бу­дівель, споруд. При груповому нещасному випадку для кожного з потерпілих ця сума визначається шляхом ділення загальної вартості на кількість потерпілих.

У підпункті 6.4 наводиться загальна сума коштів, витрачена підприємством на врятування потерпілого, поховання померлого, розслідування нещасного випадку, проведення експертизи, а також на транспортні засоби, засоби зв’язку тощо.

Підпункт 6.5 заповнюється шляхом додавання сум, зазначених у підпунктах 6.1–6.4.

Кодування повідомлень, складених про нещасні випадки із смертельними наслідками, є обов’язковим.

Коди треба записувати в клітинках.

Тривалість тимчасової непрацездатності, зазначена в пунктах 4–5, кодується за кількістю робочих днів.

Витрати підприємства, зазначені в підпунктах 6.1–6.5, кодуються за сумою коштів у гривнях.

Додаток 7

Зразок до Положення про порядок роз­слідування та ведення обліку нещасних випадків, професійних за­хворювань і аварій на виробництві

Форма Н-9

Державний Герб України

МІНІСТЕРСТВО ПРАЦІ ТА СОЦІАЛЬНОЇ ПОЛІТИКИ УКРАЇНИ

ДЕРЖАВНИЙ ДЕПАРТАМЕНТ З НАГЛЯДУ ЗА ОХОРОНОЮ ПРАЦІ

______________________________________________________________________________________

(найменування територіального управління

Державного департаменту з нагляду за охороною праці)

______________________________________________________________________________________

(назва державної інспекції)

___________________________ ____________________

(місце складання припису) (дата)

ПРИПИС №

______________________________________________________________________________________

(кому – посада, підприємство,

______________________________________________________________________________________

ініціали, прізвище)

Мною ________________________________________________________________________________

(посада, ініціали, прізвище)

на підставі вивчення і перевірки матеріалів щодо нещасного випадку з __________________________

(професія, прізвище, ім’я та по батькові потерпілого)

що стався “___” _________ 200 ___ р. о ___ год. ___ хв.,

встановлено:

1. Нещасний випадок з __________________________________________________________________

(ініціали, прізвище)

стався ________________________________________________________________________________

(стислий опис місця події із зазначенням

______________________________________________________________________________________

небезпечних та шкідливих виробничих факторів)

2. Обставини, за яких стався нещасний випадок _____________________________________________

______________________________________________________________________________________

(послідовність події, дії потерпілого та інших осіб,

______________________________________________________________________________________

причетних до нещасного випадку, тощо)

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3. Причини нещасного випадку ___________________________________________________________

(зазначаються, залежно від наявності,

______________________________________________________________________________________основні технічні, організаційні і психофізіологічні причини

______________________________________________________________________________________нещасного випадку)

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4. Порушення вимог законодавства про охорону праці, що призвели до нещасного випадку _________

______________________________________________________________________________________

(законодавчі та інші нормативно-правові акти

______________________________________________________________________________________про охорону праці, вимоги яких порушені,

______________________________________________________________________________________із зазначенням конкретних статей, пунктів тощо)

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

5. Посадові особи і працівники, у тому числі потерпілий, або стороння особа, які допустили порушення вимог законодавчих та інших нормативно-правових актів про охорону праці, унаслідок дій чи бездіяльності яких стався нещасний випадок _______________________________________________________

(прізвище, ім’я та по батькові, посада (професія),

______________________________________________________________________________________місце роботи, законодавчі та інші нормативно-правові

______________________________________________________________________________________акти про охорону праці, вимоги яких порушені,

______________________________________________________________________________________із зазначенням конкретних статей, пунктів тощо)

Виходячи з наявності порушень законодавства про охорону праці вважаю цей нещасний випадок таким, що пов’язаний з виконанням трудових (посадових) обов’язків.

На підставі статті 45 Закону України “Про охорону праці” пропоную вважати цей випадок пов’язаним з виробництвом, скласти акт за формою Н-1 (НТ) і взяти цей нещасний випадок на облік.

_____________ ___________________________

(посада) (ініціали, прізвище)

(Печатка місцевого органу державного нагляду за

охороною праці або іменний штамп посадової особи)

Припис одержав “___” _________ 200 ___ р.

______________________________________________________________________________________

(посада) (підпис) (ініціали, прізвище)

Додаток 8

Зразок до Положення про порядок роз­слідування та ведення обліку нещасних випадків, професійних захворювань і аварій на виробництві

ПОВІДОМЛЕННЯ

про нещасний випадок

Дата і час нещасного випадку

Найменування підприємства, органу виконавчої влади, до сфери управління якого належить підприємство

Місце нещасного випадку (виробництво, цех, дільниця, приміщення, вибій тощо) і його стисла характеристика

Відомості про потерпілого (потерпілих): прізвище, ім’я та по батькові, рік народження, професія (посада), місце роботи, стаж роботи загальний та за професією, сімейний стан, характер травм

Стислі обставини і передбачувані причини нещасного випадку

Прізвище державного інспектора з охорони праці, який контролює підприємство, де стався нещасний випадок (аварія)

Прізвище страхового експерта Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань, закріпленого за підприємством, де стався нещасний випадок

Дата, час передачі інформації та прізвище особи, яка її передала

Додаток 9

Зразок до Положення про порядок роз­слідування та ведення обліку нещасних випадків, професійних захворювань і аварій на виробництві

ПРОТОКОЛ

огляду місця події нещасного випадку (аварії), що стався (сталася)

“___”_________ 200___ р. о ___ год. ___ хв.

з _____________________________________________________________________________________

(професія, прізвище, ім’я та по батькові потерпілого)

на ____________________________________________________________________________________

(найменування підприємства та органу, до сфери

______________________________________________________________________________________

управління якого належить підприємство)

______________________________________________________________________________________

Комісія у складі ________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________– голова комісії,

(ініціали, прізвище, посада, місце роботи)

членів комісії:

_____________________________ ______________________________________________________

(ініціали, прізвище) (посада, місце роботи)

_____________________________ ______________________________________________________

(ініціали, прізвище) (посада, місце роботи)

______________________________________________________________________________________

у період ___________________ годин _______________ хвилин “________” _____________ 200 ___ р.

до ________________________ годин _______________ хвилин “________” _____________ 200 ___ р.

оглянула місце нещасного випадку (аварії) і встановила:

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

Голова комісії ___________________________ ________________________________________

(підпис) (ініціали, прізвище)

Члени комісії: ___________________________ ________________________________________

(підпис) (ініціали, прізвище)

Додаток 10

Зразок до Положення про порядок роз­слідування та ведення обліку нещасних випадків, професійних захворювань і аварій на виробництві

______________________________

(найменування підприємства)

ЕСКІЗ

місця нещасного випадку (аварії),
що стався (сталася)

“___”________ 200 ___ р. о ___ год. ___ хв.

з _____________________________________________________________________________________

(професія, прізвище, ім’я та по батькові потерпілого)

Голова комісії ___________________________ ________________________________________