---

(підпис) (ініціали, прізвище)

Члени комісії: ___________________________ ________________________________________

(підпис) (ініціали, прізвище)

___________________________ ________________________________________

(підпис) (ініціали, прізвище)

___________________________ ________________________________________

(підпис) (ініціали, прізвище)

Ескіз склав ____________________________________________________________________________

(посада, місце роботи, прізвище, ім’я та по батькові)

Додаток 11

Зразок до Положення про порядок роз­слідування та ведення обліку нещасних випадків, професійних захворювань і аварій на виробництві

ПРОТОКОЛ

опитування потерпілих, свідків та інших осіб, причетних до нещасного випадку (аварії),
що стався (сталася)

“___”________ 200___ р. о ___ год. ___ хв.

з _____________________________________________________________________________________

(професія, прізвище, ім’я та по батькові потерпілого)

______________________________________________________________________________________

(або) _________________________________________________________________________________

(категорія і характер аварії)

______________________________________________________________________________________

Прізвище, ім’я та по батькові _____________________________________________________________

Професія (посада) ______________________________________________________________________

Домашня адреса _______________________________________________________________________

Про цей випадок (аварію) розповів:

(У довільній формі викладається розповідь про подію, що розслідується. Після запису відомих опитуваному фактів йому ставляться запитання для уточнення).

Запитання:

Відповідь:

Запитання:

Відповідь:

Запитання:

Відповідь:

Після закінчення запису запитань і відповідей протокол підписується в такому порядку:

“Протокол прочитав(ла), записано з моїх слів правильно”

(підпис, у дужках ініціали та прізвище).

“Опитування провів і протокол склав”

(ініціали, прізвище та посада особи, уповноваженої комісією із спеціального розслідування нещасного випадку, її підпис, дата опитування).

Зразок

ПОЯСНЮВАЛЬНА ЗАПИСКА

потерпілих, свідків та інших осіб, причетних до нещасного випадку (аварії),

що стався (сталася)

“___”________ 200___ р. о ___ год. ___ хв.

з _____________________________________________________________________________________

(професія, прізвище, ім’я та по батькові потерпілого)

(або) _________________________________________________________________________________

(категорія і характер аварії)

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

від ____________________________________________

(прізвище, ім’я та по батькові особи,

_______________________________________________

що дає пояснення, її посада,

_______________________________________________

місце роботи)

Домашня адреса:

_______________________________________________

_______________________________________________

_______________________________________________

(У довільній формі дається пояснення відомих фактів, пов’язаних з подією, висловлюється думка щодо її обставин і причин. Зазначаються посадові особи, дії чи бездіяльність яких стали основною або супутньою причиною нещасного випадку (аварії), а також висловлюються пропозиції щодо запобігання подібним подіям).

Підпис і дата подання пояснювальної записки.

Додаток 12

до Положення про порядок роз­слідування та ведення обліку нещасних випадків, професійних захворювань і аварій на виробництві

ПОРЯДОК

встановлення зв’язку захворювання
з умовами праці

1. Профзахворювання (отруєння) встановлюється експертною комісією лікувально-профілактичного закладу, якому надано таке право МОЗ України, склад якої затверджує керівник цього закладу.

У разі необхідності до роботи експертної комісії залучаються спеціалісти (представники) підприємства, робочого органу Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та профзахворювань України, профспілкової організації, членом якої є потерпілий.

2. Голова експертної комісії повинен пройти підготовку з питань профпатології в клініках науково-дослідних інститутів гігієни праці та профзахворювань або медицини праці з одержанням відповідного документа, а також мати досвід роботи з питань профпатології та стаж роботи за цим фахом не менше 5 років.

3. Рішення про зв’язок захворювання з умовами праці приймається на підставі клінічних, функціональних до­сліджень (амбулаторних або стаціонарних) з урахуванням відомостей, зазначених у таких документах:

3.1. Копія трудової книжки для визначення стажу роботи в умовах дії виробничих факторів.

3.2. Виписка з амбулаторної картки (форма 025/у) або історії хвороби, які відображають початок та динаміку розвитку захворювання.

3.3. Медичний висновок обласного спеціаліста з профпатології.

3.4. Санітарно-гігієнічна характеристика умов праці, яка складається фахівцями санепідстанції, на території якої розташовано підприємство.

3.5. У разі необхідності акт за формою Н-1 про нещасний випадок на виробництві, висновки фтизіатра, нарколога та інші документи.

4. Висновок експертної комісії лікувально-профілактичного закладу про наявність (відсутність) професійного характеру захворювання потерпілому не видається, а надсилається обласному спеціалісту з профпатології за міс­цем роботи або проживання хворого.

Потерпілому видається довідка про перебування на стаціонарному (амбулаторному) обстеженні в лікувально-про­філактичному закладі.

У висновку крім діагнозу обов’язково зазначається встановлення (невстановлення) професійного характеру за­хворювання.

Додаток 13

Зразок до Положення про порядок роз­слідування та ведення обліку нещасних випадків, професійних захворювань і аварій на виробництві

Форма П-3

ПОВІДОМЛЕННЯ

про професійне захворювання (отруєння)

Прізвище, ім’я та по батькові _____________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

Стать ________________ Вік______________________________________________________________

(повних років)

Найменування підприємства _____________________________________________________________

Орган, до сфери управління якого належить підприємство _____________________________________

______________________________________________________________________________________Діагноз:

основний ______________________________________________________________________________

супутній _______________________________________________________________________________

Виробничий фактор, шкідлива речовина, найменування трудового процесу, що викликав захворювання ____________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________Дата встановлення остаточного діагнозу ___________________________________________________

Найменування закладу, що встановив діагноз _______________________________________________

______________________________________________________________________________________Реєстраційний номер повідомлення _____ від “___”_______ 200___ р.

Головний лікар _________ _______________________________

(підпис) (ім’я та по батькові, прізвище)

МП

Дата відправлення повідомлення __________________________________________________________

Посада, прізвище та підпис особи, яка надіслала повідомлення ________________________________

______________________________________________________________________________________

Дата одержання повідомлення ____________________________________________________________

Посада, прізвище та підпис особи, яка одержала повідомлення _________________________________

______________________________________________________________________________________

Додаток 14

Зразок до Положення про порядок роз­слідування та ведення обліку нещасних випадків, професійних захворювань і аварій на виробництві

Форма П-4

АКТ

розслідування професійного захворювання

1. Дата складання ______________________________________________________________________

(день, місяць, рік)

2. Місце складання _____________________________________________________________________

(район, місто, село)

3. Найменування підприємства ___________________________________________________________

4. Найменування цеху, дільниці, відділу ____________________________________________________

5. Орган, до сфери управління якого належить підприємство __________________________________

6. Комісія у складі: ______________ __________________________________________ , голови комісії,

(прізвище, ім’я та по батькові) (посада, місце роботи)

членів комісії: __________________________________________________________________________

(прізвище, ім’я та по батькові) (посада, місце роботи)

____________________________ _____________________________________________

(прізвище, ім’я та по батькові) (посада, місце роботи)

провела розслідування випадку хронічного професійного захворювання (отруєння) ________________

(діагноз)

7. Дата надходження повідомлення до санепідстанції _________________________________________

8. Найменування лікувально-профілактичного закладу, який установив діагноз ____________________

9. Захворювання виявлено під час медичного огляду, звернення ________________________________

(найменування лікувально-профілактичного закладу)

10. Відомості про хворого:

прізвище, ім’я та по батькові ______________________________________________________________

стать _____________________ вік _________________________________________________________

(повних років)

професія, посада _______________________________________________________________________

(за класифікатором)

стаж роботи ____________________, ______________________________________________________

(загальний) (за цією професією)

_______________________________, ____________________________________________________

(у цьому цеху) (в умовах впливу шкідливих факторів)

11. Висновок про наявність шкідливих умов праці ____________________________________________

______________________________________________________________________________________

12. Діагноз: ____________________________________________________________________________

(основний)

______________________________________________________________________________________

(супутній)

13. На момент розслідування потерпілий ___________________________________________________

(ініціали, прізвище)

______________________________________________________________________________________

працездатний за своєю професією, переведений на іншу роботу, перебуває на амбулаторному лікуванні, госпіта­лізований, переведений на інвалідність, помер (непотрібне закреслити)

14. Професійне захворювання виникло за таких обставин

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

Зазначаються конкретні факти невиконання технологічних регламентів виробничого процесу; порушень режиму експлуатації технологічного устаткування, приладів, робочого інструменту; аварійних ситуацій; пошкодження захисних засобів і механізмів, систем вентиляції, екранування, сигналізації, освітлення, кондиціювання повітря; порушення правил техніки безпеки, гігієни праці; від­сут­ність (невикористання) засобів індивідуального захисту; недосконалість технології, механізмів, робочого інструменту; неефективність роботи систем вентиляції, кондиціювання повітря, захисних засобів, механізмів, засобів індивідуального захисту; відсутність заходів і засобів рятувального характеру тощо.

15. Причина професійного захворювання:

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

Зазначаються виробничі фактори, що призвели до за­хворювання:

запиленість повітря робочої зони (концентрація пилу),

в тому числі вміст вільного SiO₂ ­–

середній ______________________________, максимальний __________________________________;

загазованість повітря робочої зони шкідливими речовинами (концентрація речовин та їх гранично допустима концентрація);

підвищені та знижені температури, температура поверхні устаткування, матеріалів, повітря робочої зони;

рівень шуму;

рівень загальної та локальної вібрації;

рівень інфразвукового коливання, ультразвуку;

рівень електромагнітного випромінювання;

рівень барометричного тиску;

рівень вологості та рухомості повітря;

рівень іонізуючого випромінювання;

контакт із джерелами інфекційних захворювань, конкретні

найменування захворювань;

рівень фізичного перевантаження (параметри, ступінь, важкість роботи);

інші виробничі фактори за гігієнічною класифікацією праці.

16. З метою ліквідації і запобігання професійним захворюванням (отруєнням) пропонується _________

______________________________________________________________________________________

(прізвище, ім’я та по батькові, посада особи, якій адресована

______________________________________________________________________________________

пропозиція, найменування організаційних, технічних

______________________________________________________________________________________

і санітарно-гігієнічних заходів, термін їх виконання)

17. Прізвища, імена та по батькові, посади осіб, які не виконали норм і правил охорони праці, гігієнічні регламенти і нормативи (із зазначенням норм, правил, статей, пунктів тощо):

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

Голова комісії ___________________________ ________________________________________

(підпис) (ініціали, прізвище)

Члени комісії: ___________________________ ________________________________________

(підпис) (ініціали, прізвище)

___________________________ ________________________________________

(підпис) (ініціали, прізвище)

___________________________ ________________________________________

(підпис) (ініціали, прізвище)

Додаток 15

до Положення про порядок розслідування та ве­дення обліку нещасних випадків, профе­сійних захворювань і аварій на виробництві

ЖУРНАЛ

обліку професійних захворювань (отруєнь)

Розпочато “___”________ 200___ р. Закінчено “___”_______ 200___ р.