---

___________________________________________________________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові, посада)

органу з регулювання використання та охорони вод (по об'єктах промислового призначення)________________________________________________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові, посада)

на підставі вимог ДБН А.3.1-З

ВСТАНОВИЛА:

1. Замовником (підрядником разом з замовником) ________________________________

____________________________________________________________________________________

(найменування організації та її відомча підпорядкованість)

пред'явлений до прийняття в експлуатацію ____________________________________________

___________________________________________________________________________________

[найменування об'єкта, вид будівництва (нове, розширення, реконструкція, технічне переозброєння)]

за адресою:________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

[область, район, населений пункт, мікрорайон, квартал, вулиця, номер будинку (корпусу)]

2. Будівництво здійснено на підставі рішення (наказу, постанови та ін.) від

 ___ ___________________20 ____ р. №_____ ______________________________________

__________________________________________________________________________________

(найменування органу, який виніс рішення}

у відповідності з дозволом на виконання будівельно-монтажних робіт від

____ ___________________20 ___ р. № ______ _____________________________________

__________________________________________________________________________________

(найменування органу Держархбудконтролю, який видав дозвіл)

3. Будівництво здійснено генеральним підрядником_____________________________

__________________________________________________________________________________

(найменування організації та її відомча підпорядкованість)

який виконав______________________________________________________________________

(види робіт)

і субпідрядними організаціями______________________________________________________

[найменування організацій та їх відомча підпорядкованість, види робіт, які виконані

_________________________________________________________________________________

кожною організацією (при кількості організацій більше трьох перелік їх наводиться в,

_________________________________________________________________________________

додатку __ до акту)]

4. Проектно-кошторисна документація на будівництво розроблена генеральним проектувальником

(найменування організації та її відомча підпорядкованість)

ДБН В.2.4-1-99 С. 176

який виконав _____________________________________________________________________

(найменування частин або розділів документації)

та субпідрядними проектними організаціями ________________________________________

[найменування організацій, їх відомча

__________________________________________________________________________________

підпорядкованість та виконані частини і розділи документації (при кількості організацій

__________________________________________________________________________________

більше трьох перелік їх наводиться в додатку ____до акту}]

5. Вихідні дані для проектування видані ________________________________________

[найменування науково-дослідних та

___________________________________________________________________________________

вишукувальних організацій, їх відомча підпорядкованість, тематика вихідних даних

___________________________________________________________________________________

(при кількості організацій більше трьох перелік їх наводиться в додатку_ до акту)]

6. Будівництво здійснювалось за проектом (типовим, індивідуальним, повторного застосу­вання) ______________________________________________________________________

[номер проекту, номер серії (за типовими проектами); для

індивідуального проекту по об'єктах житлово-цивільного призначення вказується

___________________________________________________________________________________

найменування органу, який дозволив застосування такого проекту]

7. Проектно-кошторисна документація затверджена _____________________________

{найменування органу, який затвердив

___________________________________________________________________________________

(перезатвердив) документацію на об'єкт (чергу, пусковий комплекс)]

"___"___________ 20 ___ р. № ___

8. Будівельно-монтажні роботи здійснено в терміни:

початок робіт ______________________; закінчення робіт _____________

(місяць і рік) (місяць і рік)

при тривалості будівництва, місяців:

за нормою або за ПОБ_________________; фактично ________________

9. Державній приймальній комісії представлена така документація:___________

_______________________________________________________________________________

(перелік документів у відповідності з 2.7, 2.10 ДБН А.3.1-3 або номер додатка до акту)

Вказані документи є обов'язковим додатком до цього акту.

10. Пред'явлений до прийняття в експлуатацію об'єкт (для всіх об'єктів, крім житлових бу­динків) має такі основні показники потужності, продуктивності, виробничої площі, протяжності, місткості, обсягу, пропускної здатності, провізної здатності, кількості робочих місць тощо (запов­нюється по всіх об'єктах в одиницях виміру відповідно до цільової продукції або основних видів по­слуг):

ДБН В.2.4 -1-99 С. 177

Випуск продукції (надання послуг), передбаченої проектом в обсязі, що відповідає нормам освоєння проектних потужностей у початковий період_____________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

(факт початку випуску продукції із зазначенням обсягу)

Пред'явлений до прийняття в експлуатацію житловий будинок (для житлових будинків) має такі показники:

11. Технологічні та архітектурно-будівельні рішення по об’єкту мають такі дані:

____________________________________________________________________________________

(стислі технічні характеристики стосовно особливостей його розміщення, планування,

____________________________________________________________________________________

кількості поверхів,основних матеріалів і конструкцій, інженерного та технологічного устаткування

12. На об’єкті встановлено передбачене проектом устаткування в кількості згідно з

актами про його прийняття після індивідуального та комплексного випробування (перелік

вказаних актів наведений в додатку ____ до цього акту).

13. Заходи з охорони праці, забезпечення вибухобезпечності, пожежобезпечності, охорони навколишньго природного середовища та антисейсмічні заходи, передбачені

проектом ___________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

( відомості про виконання)

ДБН В.2.4 -1-99 С. 178

Характеристика заходів наведена у додатку __до акту.

14. Зовнішні комунікації холодного та гарячого водопостачання, каналізації, теплопостачан­ня, газопостачання, енергопостачання та зв'язку забезпечують нормальну експлуатацію об'єкта та прийняті міськими експлуатаційними організаціями. Перелік довідок міських експлуатаційних ор­ганізацій наведений в додатку ___ до акту.

15. Недоробки та дефекти, які виявлені робочою комісією, ліквідовані.

16. Роботи з озеленення, влаштування верхнього покритгя під'їзних доріг до будівель, троту­арів, господарських, ігрових та спортивних майданчиків, а також оздоблення фасадів будівель вико­нані:

17. Кошторисна вартість будівництва за затвердженою проектно-кошторисною докумен­тацією: всього _____тис.грн., у тому числі: базисна вартість будівельно-монтажних робіт _____тис.грн., устаткування, інструменту та інвентаря _____тис.грн.

18. Вартість основних фондів, які приймаються в експлуатацію _____тис.грн., у тому числі: вартість будівельно-монтажних робіт ____тис.грн., вартість устаткування, інструменту та інвентаря _____тис.грн.

Рішення державної приймальної комісії

Пред'явлений до прийняття ________________________________________________

(найменування об'єкта)

ПРИЙНЯТИ В ЕКСПЛУАТАЦІЮ

Голова державної приймальної

комісії ______________ _________________

(підпис) (прізвище, ініціали)

Члени державної приймальної ______________________ ______________________

комісії ______________________ ______________________

______________________ ______________________

( підписи) (прізвища,ініціали)