Організація медичної допомоги та догляду за ВІЛ-інфікованими дітьми у дошкільних і загальноосвітніх закладах. Методичні рекомендації.


МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

Н А К А З

_29/11/2002__________________ №__448________________

м. Київ

Про затвердження методичних рекомендацій "Організація медичної допомоги та догляду за ВІЛ-інфікованими дітьми у дошкільних і загальноосвітніх навчальних закладах"

З метою покращання медичної допомоги та догляду за ВІЛ-інфікованими дітьми, та дітьми, народженими ВІЛ-інфікованими матерями

НАКАЗУЮ :

1. Затвердити методичні рекомендації "Організація медичної допомоги та догляду за ВІЛ-інфікованими дітьми у дошкільних і загальноосвітніх навчальних закладах" (додається).

2.Міністру охорони здоров’я Автономної Республіки Крим, начальникам управлінь охорони здоров’я обласних, Севастопольської міської, Головного управління охорони здоров’я та медичного забезпечення Київської міської держадміністрацій довести до відому медичних працівників методичні рекомендації та забезпечити застосування їх у практичній роботі.

3. Контроль за виконанням наказу покласти на начальника управління організації медичної допомоги дітям і матерям Моісеєнко Р.О. та начальника управління профілактики соціально-небезпечних хвороб, СНІДу та формування здорового способу життя Александріну Т.А.

Перший заступник Державного секретаря

Н.Г.Гойда

Начальник управління організації медичної допомоги дітям і матерям

Р.О.Моісеєнко

Начальник управління профілактики соціально-небезпечних хвороб, СНІДу та формування здорового способу життя

Т.А.Александріна

Начальник Головного санітарно-

епідеміологічного управління

С.П.Бережнов

Начальник юридичного відділу

М.Г.Бєлотєлов

Начальник управління справами

М.П. Мотюк

Реєстр розсилки:

до справи - 1

Управління МОЗ - 8

УОЗ - 27

Коваленко 253 69 36

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони

здоров’я України

_________№______

Методичні рекомендації

Організація медичної допомоги та догляду

за ВІЛ-інфікованими дітьми у дошкільних і загальноосвітніх навчальних закладах

2002

Вступ

Громадськість світу глибоко занепокоєна глобальною кризою, яка склалась у зв'язку з пандемією інфекції, викликаної вірусом імунодефіциту людини (ВІЛ) та синдрому набутого імунодефіциту (СНІДу) – однієї з самих серйозних загроз людству. Щорічно у світі реєструють більш 5 млн. нових випадків інфікування ВІЛ, серед них 600 000 дітей. За 20 років історії СНІДу від нього померли 21,8 млн. чол., з них 4,3 млн. дітей.

Стурбованість людства відобразилася у терміновому скликанні Спеціальної сесії Генеральної Асамблеї ООН 25 – 27 червня 2001 р. для пошуку шляхів вирішення проблем ВІЛ-інфекції/СНІДу в усіх його аспектах, насамперед активізації боротьби з епідемією і її наслідками.

Епідемічна ситуація в Україні в останні роки теж погіршилась. За даними Українського Центру профілактики і боротьби зі СНІДом МОЗ України кількість ВІЛ-інфікованих близько 50000 осіб. Вірус імунодефіциту вражає насамперед молоде покоління, що веде до демографічної катастрофи, ставить під загрозу економічний розвиток країни, викликає соціальні й етичні проблеми. В Україні зареєстровано понад 4000 ВІЛ-інфікованих дітей, більшість з них заразились від матерів. Частина дітей, народжених ВІЛ-інфікованими жінками (як ВІЛ-інфікованих, так і тих, у кого не відбулось зараження ВІЛ), залишена матерями на опіку держави. Вони, по суті, стали сиротами внаслідок епідемії ВІЛ/СНІДу. Відповідно до рішення Генеральної Асамблеї ООН, діти, що стали сиротами внаслідок ВІЛ/СНІДу, потребують допомоги і підтримки, доступу до медичного та соціального забезпечення нарівні з іншими дітьми, з дотриманням всіх прав людини та конвенції про права дитини.

Усе вище викладене є обґрунтуванням необхідності піклування про долю дітей, що постраждали від ВІЛ-інфекції/СНІДу в Україні.

Шляхи передачі ВІЛ

Зараження ВІЛ може відбутися: при статевих контактах між чоловіками, чоловіком і жінкою; через кров – при переливанні інфікованої крові чи її компонентів, при використанні забруднених кров’ю шприців та іншого інструментарію, через ушкоджені шкіру і слизові оболонки людей, при контакті з кров'ю чи деякими секретами (слизом з піхви, грудним молоком, спермою, спинномозковою рідиною, виділенням з ран, та ін.) хворих на ВІЛ-інфекцію. Зараження дітей у більшості випадків здійснюється від ВІЛ-інфікованих матерів (перинатальний шлях інфікування): внутрішньоутробно через плаценту, у пологах (при контакті плоду з інфікованою кров'ю чи секретами матері, при заковтуванні плодом материнської крові чи інших рідин), при вигодовуванні груддю чи грудним молоком.

ВІЛ-інфекція не передається побутовим шляхом: при дотику, обіймах, рукостисканнях, через поцілунки, при спільному проживанні в одній квартирі, через посуд, столові прилади, через їжу; через постільну білизну, предмети побуту, іграшки; через повітря (у тому числі при чханні та кашлі), при купанні у воді, через ручки дверей та кранів, унітази, через спортивне знаряддя, при укусах комах або тварин.

Особливості перебігу ВІЛ-інфекції у дітей

ВІЛ-інфекція – захворювання, викликане вірусом імунодефіциту людини (ВІЛ), яке відноситься до інфекцій з повільним перебігом та тривалим латентним (безсимптомним чи малосимптомним) періодом. У латентний період вірус імунодефіциту людини знаходиться переважно у лімфоцитах (так званих CD4+ клітинах), розмножується в них, руйнує їх, виходить у плазму крові, уражаючи нові клітини. Руйнування CD4+ клітин веде до зниження імунітету. У людини з імунодефіцитом розвиваються опортуністичні інфекції – хвороби, спричинені умовнопатогенною мікрофлорою, здатною викликати захворювання тільки у людей зі зниженим імунітетом. Стадія хвороби, що характеризується суттєвим зниженням кількості CD4+ клітин (нижче 200 кл/мкл) і супроводжується розвитком опортуністичних інфекцій називається СНІДом. Це – термінальна (заключна) фаза захворювання.

Латентний період у деяких дітей при перинатальному інфікуванні ВІЛ буває коротким: перші ознаки хвороби виявляються у 3 – 9 місяців. На ранніх етапах захворювання для дітей характерні повільні темпи фізичного розвитку, відставання маси тіла і росту, збільшення лімфатичних вузлів (лімфаденопатія). Розвиток СНІДу протягом перших двох років життя спостерігається у 14 – 25% дітей, інфікованих перинатально. У 54% таких дітей СНІД діагностується до 4-річного віку. У решти дітей клінічні прояви СНІДу розвиваються повільно: у ряді випадків симптоми хвороби не спостерігають протягом 8 – 10 років.

Специфічне лікування антиретровірусними препаратами зменшує кількість копій вірусу в крові (вірусне навантаження), що призводить до підвищення кількості CD4+ клітин, поліпшує імунний захист організму, віддаляє розвиток опортуністичних інфекцій. Таке лікування може суттєво продовжити життя дитини.

Уточнення діагнозу ВІЛ-інфекції у дітей, народжених ВІЛ-інфікованими жінками.

Зараження дитини вірусом імунодефіциту людини від інфікованої матері відбувається у 8 – 41% випадків, у 92 – 59% діти залишаються неінфікованими. Дуже важливо вчасно уточнити ВІЛ-статус дитини, тобто інфікована дитина вірусом імунодефіциту, чи ні.

У всіх дорослих ВІЛ-інфікованих людей через 3 місяці від моменту зараження в крові з'являються антитіла (імуноглобуліни) до ВІЛ, вони зберігаються у крові протягом всього життя. Під час вагітності у ВІЛ-інфікованих жінок антитіла (імуноглобуліни класу G) проникають через плаценту до плоду. У всіх дітей, народжених ВІЛ-інфікованими жінками, протягом перших 9 – 18 місяців життя у крові визначаються материнські антитіла до ВІЛ.

Антитіла до ВІЛ визначають серологічними методами – імуноферментним аналізом (ІФА) та імунним блотом (ІБ). ІФА дозволяє виявляти сумарні антитіла до ВІЛ у сироватці крові. Ця якісна реакція є першим етапом обстеження на ВІЛ. Тест дуже чутливий, але він може давати удавано позитивні та удавано негативні реакції. Позитивні в ІФА зразки крові обов'язково піддають експертному підтверджуючому дослідженню за допомогою імунного блоту (western blot). Імунний блот дозволяє визначати антитіла до окремих білків ВІЛ.

У дитини, народженої ВІЛ-інфікованою жінкою, перше дослідження на антитіла до ВІЛ (відповідно до постанови Кабінету Міністрів України від 18

Номенклатура:

N - відсутність симптомів і ознак.

А - слабко виражена клінічна симптоматика.

В - помірна виразність ознак і симптомів ВІЛ-інфекції (помірна клінічна симптоматика).

С - тяжка виразність ознак і симптомів ВІЛ-інфекції (у категорію С включені всі захворювання, характерні для СНІДу за винятком лімфоїдної інтерстиціальної пневмонії або пульмонарної лімфоїдної гіперплазії (ЛІП/ЛЛГ).

Клінічні категорії

Категорія N – немає симптомів або один з категорії А.

Категорія А – слабко виражена клінічна симптоматика: діти з 2 чи більш нижче перерахованими станами:

  • лімфаденопатія (більш 0,5 см у двох групах; білатерально в однієї групі);
  • гепатомегалія;
  • спленомегалія;
  • дерматит;
  • паротит;
  • рецидивуючі респіраторні інфекції, синусит, середній отит.

Категорія В – помірна клінічна симптоматика: діти мають наступні стани, що відносяться до ВІЛ-інфекції:

  • анемію (менш 80 г/л), нейтропенію (менш 1000 мм3), тромбоцитопенію (менш 100 000 мм3) протягом 30 днів;
  • бактеріальний менінгіт, пневмонію, сепсис (одиничний епізод);
  • кандидоз персистуючий більш 2 міс у дітей менше 6 міс;
  • кардіоміопатію;
  • цитомегаловірусну інфекцію, що виникла у віці менше 1 міс;
  • стоматит, викликаний вірусом Herpes simplex (більш 2 разів протягом 1 року);
  • бронхіт, пневмонію, эзофагіт, викликані Herpes simplex, що виникли у віці менше 1 місяця;
  • Herpes zoster (2 і більше епізодів чи 2 і більш ділянки ураження);
  • лімфоїдну інтерстиціальну пневмонію (ЛІП) або легеневу лімфоїдну гіперплазію (ЛЛГ);
  • нефропатію;
  • лихоманку тривалістю більше 1 міс;
  • токсоплазмоз, що виник у віці старше 1 міс;
  • вітряну віспу дисеміновану.

Категорія С – симптоми СНІДу (СНІД-індикаторні хвороби за виключенням ЛІП/ЛЛГ):

  • серйозні бактеріальні інфекції, численні чи рецидивуючі, не менш 2 разів за дворічний період, які підтверджені гемокультурою, у виді септицемії, пневмонії, менінгіту, остеомієліту, абсцесів різних органів і порожнин (крім отиту, поверхневого шкірно-слизового абсцесу, інфекції, обумовленої катетером у магістральних судинах);
  • кандидозний эзофагіт або легеневий кандидоз (бронхів, трахеї, легень);
  • кокцидіомікоз дисемінований;
  • позалегеневий криптококоз;
  • криптоспоридіоз або ізоспороз з діареєю більше 1 міс;
  • цитомегаловірусна хвороба у дитини старше 1 міс, крім ізольованих уражень печінки, легень або лімфовузлів;
  • енцефалопатії: наявність прогресуючих симптомів більше 2 міс при відсутності інших захворювань, крім ВІЛ-інфекції:

а) затримка розвитку мозку або набута мікроцефалія, атрофія мозку, підтверджена комп'ютерною томографією або ЯМР у дитини старше 2 років; порушення інтелекту, підтверджене нейрофізіологічними тестами;

б) набуті моторні порушення (два або більше): парези, патологічні рефлекси, атаксія або порушення ходи;

  • Herpes simplex-вірусна інфекція зі шкірно-слизовими виразками, персистуюча більше 1 міс, бронхіт, пневмонія, або езофагіт у дитини старше 1 міс;
  • дисемінований гістоплазмоз;
  • саркома Капоші;
  • первинна лімфома головного мозку;
  • лімфома Беркітта;
  • лімфома В-клітинна;
  • туберкульоз, дисемінований або позалегеневий;
  • мікобактеріоз дисемінований атиповий з ураженням декількох органів;
  • мікобактеріум-авіум-комплекс, або мікобактеріоз Канзасі дисемінований;
  • пневмоцистна пневмонія;
  • прогресуюча лейкоенцефалопатія;
  • сальмонельозна септицемія рецидивуюча;
  • токсоплазмоз головного мозку у дитини старше 1 міс;
  • «вастинг-синдром» – при відсутності захворювань подібних до ВІЛ-інфекції, що пояснює наступні симптоми:

а) стійка втрата маси тіла (більше 10%);

б) хронічна діарея (не менше 2-разових рідких випорожнень на добу на протязі 30 днів);

в) документована лихоманка (більше 30 днів), інтермітуюча або постійна.

Класифікація імуносупресії ВІЛ-інфекції у дітей молодше 13 років

Імунологічні

критерії

CD4+ Т-лімфоцити

Вік

До 12 міс

1 рік - 5 років

6 – 12 років

Абс. число в 1 мкл

%

Абс. число в 1 мкл

%

Абс. число в 1 мкл

%

Немає імуно-супресії

Більше 1500

Більше 25

Більше 1000

Більше 25

Більше 500

Більше 25

Помірна імуно-супресія

750 - 1499

15- 24

500 - 999

15 - 24

200 -499

15 - 24

Тяжка імуно-супресія

Менше 750

Менше 15

Менше 500

Менше 15

Менше 200

Менше 15