МИНИСТЕРСТВО ТРАНСПОРТНОГОСТРОИТЕЛЬСТВА

Приложение 2

(к пп. 1.18; 5.21; 5.23)

_______________________________________

(главное управление, трест)

Строительная организация________________

Строительство___________________________

_______________________________________

(наименование и месторасположение, км, пк)

Форма № _____

АКТосвидетельствования основания трубы

Гор. ______________“____”_____________19г.

Комиссия в составе: представителя строительно-монтажной организации _______

_________________________________________________________________________

(фамилия, и., о., должность)

представителя технического надзора заказчика _________________________________

__________________________________________________________________________

(фамилия, и., о., должность)

произвела осмотр выполненных работ и составила настоящий акт о нижеследующем:

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Комиссии предъявлены:

1. Чертежи (фундаментов, оголовков, основания) №___________________________

__________, разработанные __________________________________________________

(наименование проектной организации)

__________________________________________________________________________

с нанесением на чертежах отклонений от проекта, допущенных в процессе строительства и согласованных с проектной организацией.

2. Журнал работ № __________

3. Журнал авторского надзора № ___________

4. Ведомость постоянных реперов и акт № ________ геодезической разбивки котлована.

Ознакомившись с предъявленными документами и проверив выполненные работы в натуре, комиссия установила:

1. Отметка естественной поверхности грунта у котлована _______________________

2. Котлован вырыт до отметки _________ при проектной отметке ________________

3. Нивелировка произведена от репера № ______, отметка которого_______ (в отметках, принятых в проекте).

4. Данные о примененных материалах для подушки, экранов, фундаментов оголовков.

5. Размеры котлована понизу в плане с нанесенными проектными осями и планом песчано-гравийной подушки, а также положения противофильтрационных экранов (см. приложение № ___ к настоящему акту)

6. Верх песчано-гравийной подушки имеет отметки по оси трубы ___ соответственно у выходного оголовка, в средней по длине трубы точке и у входного оголовка (см. приложение № ___ к настоящему акту).

7. Отметка воды (вне котлована) на дату составления акта _____________________

8. Отметка рабочего горизонта воды, принятая в проекте ______________________

9. Интенсивность водоотлива ______________ м3/ч.

10. Грунт на дне котлована состоит из ______________________________________

__________________________________________________________________________

и залегает ниже дна котлована согласно данным на глубину _________ м,

после чего идет _____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

11. Данные о заглушении ключей ___________________________________________

Решение комиссии

Работы выполнены в соответствии с проектом, стандартами, строительными нормами и отвечают требованиям их приемки.

Предъявленные к приемке работы по устройству основания трубы приняты с оценкой качества __________________.

На основании изложенного разрешается производить работы по установке металлических конструкций трубы.

Приложения к акту:

1. Проектный и исполнительный план котлована, подушки, экранов с привязкой к осям сооружения.

2. Продольный и поперечный разрезы по котловану и песчано-гравийному основанию с нанесенными проектными и фактическими отметками

Представитель строительно-монтажной

организации _______________

(подпись)

Представитель технического

надзора заказчика _______________

(подпись)

Примечания. 1. При заложении котлована под основание трубы на скале контрольное бурение производится только по специальному требованию приемочной комиссии.

2. Испытание грунтов производится при наличии специальных указаний в проекте или по требованию комиссии.

Особое внимание уделяется проверке качества уплотнения грунта у трубы; проверка осуществляется контрольным штыкованием по гофрам с обеих сторон трубы в трех сечениях (под осью пути и на расстоянии 3-4 м от нее). С этой целью у стенки трубы удаляется половина толщины уложенного слоя и осуществляется контрольная штыковка на поверхности и на вскрытом уровне.

В случае обнаружения рыхлого грунта в гофрах должна производиться дополнительная штыковка по всей длине трубы.

МИНИСТЕРСТВО ТРАНСПОРТНОГОСТРОИТЕЛЬСТВА

Приложение 3

(к пп. 1.18; 5.45)

________________________________________

(главное управление, трест)

Строительная организация _________________

________________________________________

Строительство ___________________________

________________________________________

(наименование и месторасположение, км, пк)

Форма № _____

АКТпромежуточной приемки смонтированной металлической трубыи устройства оголовков

Гор. ______________“____”_____________19г.

Комиссия в составе: представителя строительно-монтажной организации _________

___________________________________________________________________________

(фамилия, и., о., должность)

представителя технического надзора заказчика __________________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, и., о., должность)

произвела осмотр выполненных работ и составила настоящий акт о нижеследующем:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Комиссии предъявлены:

1. Чертежи № _______________________________________________, разработанные

___________________________________________________________________________

(наименование проектной организации)

с нанесенными на них всеми отклонениями от проекта, допущенными в процессе строительства и согласованными проектной организацией.

2. Журнал работ № __________

3. Журнал № _________ авторского надзора.

4. Журнал _______________________________________________________________

(указать номер и наименование, например

___________________________________________________________________________

журнал № 2 монтажных работ)

5. Акты приемки и проверки предшествующих работ ___________________________

___________________________________________________________________________

(указать номер и наименование)

6. Паспорт № _________ на сборные бетонные, железобетонные изделия (партия изделий).

7. Паспорт № __________ на металлические конструкции, примененные при монтаже.

8. Данные нивелировки продольного профиля трубы от репера № __________, отметка которого ________ (в отметках, принятых в акте), и результаты замеров горизонтальных и вертикальных диаметров трубы ____________________________ ___________________________________________________________________________

9 Документы лабораторных анализов и испытаний при монтаже (контрольных бетонных образцов, сварных соединений, раствора) ______________________________

___________________________________________________________________________

Комиссия, ознакомившись с предъявленными документами и освидетельствовав

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование смонтированной конструкции) установила

1. Отдельные элементы конструкции и вся конструкция в целом установлены правильно в пределах отклонений от проекта, допускаемых действующими СНиП (схематический чертеж положения конструкции в плане и по отметкам приведен в приложение №_____________ к акту).

2. Монтажные соединения в узлах и стыках № ___________ выполнены в соответствии с проектом, требованиями действующих СНиП и приняты с оформлением результатов приемки следующими документами ________________________________.

3. Средняя прочность бетона __________ серий образцов в возрасте ________ дней, изготовленных из рабочей бетонной смеси железобетонной (бетонной) конструкции, составляет _______ кгс/см2 при проектной прочности бетона _________ кгс/см2.

4. Результаты освидетельствования смонтированной конструкции ________________

___________________________________________________________________________

(указать качество элементов по данным внешнего осмотра наличие дефектов,

___________________________________________________________________________

плотность примыкания элементов конструкций к опорным поверхностям,

___________________________________________________________________________

друг к другу, наличие протекторов электрозащиты и т.п. )

Решение комиссии

Работы выполнены в соответствии с проектом, стандартами, строительными нормами и правилами и отвечают требованиям их приемки.

Предъявленные к приемке работы по монтажу трубы и устройству оголовков приняты с оценкой качества __________________________.

На основании изложенного разрешается производить работы по устройству дополнительного защитного покрытия трубы.

Приложения:

1. Схематический чертеж положения смонтированной конструкции в плане и по отметкам с привязкой к осям сооружения по данным инструментальной съемки от ” ___ ” ______________________ 19г.

2. Сводная ведомость № __________ результатов испытания контрольных бетонных образцов.

Представитель строительно-монтажной

организации _________________

(подпись)

Представитель технического

надзора заказчика _________________

(подпись)

Примечания. 1. Акт по настоящей форме составляется при приемке смонтированных стальных (тела трубы), железобетонных и бетонных конструкций (противофильтрационных экранов, оголовков и др.).

2. Особое внимание уделяется проверке правильности нахлеста листов в продольных стыках; по концам элементов, находящимся внутри трубы, во втором от кромки листа ряду продольного стыка не должно быть болтов на наружных гребнях волн.

3. Перечень предъявляемых документов уточняется комиссией в зависимости от характера принимаемой конструкции.

4. Приемка стальных конструкций производится до нанесения на них дополнительных защитных покрытий, кроме случаев поступления элементов с нанесенным на заводе покрытием.

5. Для труб под двухпутную электрифицированную постоянным током железную дорогу прилагаются паспорта протекторов электрозащиты.

МИНИСТЕРСТВО ТРАНСПОРТНОГОСТРОИТЕЛЬСТВА

_____________________________________

(главное управление, трест)

Строительная организация _____________

_____________________________________

Строительство _______________________

_____________________________________

(наименование и месторасположение, км, пк)

Приложение 4

(к пп. 1.18; 5.67)

Форма № _____

АКТприемки дополнительного антикоррозионного покрытияметаллической трубы

Гор. ______________“____”_____________19г.

Комиссия в составе: представителя строительно-монтажной организации _________

___________________________________________________________________________

(фамилия, и., о., должность)

представителя технического надзора заказчика __________________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, и., о., должность)

произвела осмотр в натуре противокоррозионного дополнительного покрытия и составила настоящий акт о нижеследующем: ____________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Комиссии предъявлены:

1. Чертежи № _______________, разработанные _______________________________

___________________________________________________________________________

(наименование проектной организации)

с нанесенными на них всеми отклонениями, допущенными в процессе строительства и согласованными с проектной организацией.

2. Журнал работ № ______________

3. Журнал авторского надзора № _______________

4. Данные о результатах лабораторных испытаний примененных материалов.

5. Акты № ___________________ приемки и проверки предшествующих работ.

Комиссия, ознакомившись с предъявленными документами и проверив выполненные работы в натуре, установила:

1. ______________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

(приводится краткое описание выполненных работ, отклонений от рабочих чертежей

___________________________________________________________________________

с указанием номеров документов о согласовании этих отклонений с проектной

___________________________________________________________________________

организацией, дефектов, обнаруженных при освидетельствовании, и т.п.)

2. Работы по устройству ___________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование законченного конструктивного элемента

___________________________________________________________________________

дополнительного защитного покрытия)

выполнялись при температурах наружного воздуха от _______°С до ______°С при следующих атмосферных условиях под защитой ________________________

___________________________________________________________________________

Решение комиссии

Работы выполнены в соответствии с проектом, стандартами, строительными нормами и правилами и отвечают требованиям их приемки.

Предъявленные к приемке работы по устройству дополнительного противокоррозионного покрытия трубы приняты с оценкой качества ________________.

На основании изложенного разрешается производство последующих работ по засыпке трубы.

Приложения.

1. Акты приемки предшествующих работ по устройству защитного покрытия (огрунтовки) по настоящей форме _____________________________________________

(номер и наименование актов)

2. Данные о результатах лабораторных испытаний примененных материалов.

Представитель строительно-монтажной

организации ____________________

(подпись)

Представитель технического

надзора заказчика ____________________

(подпись)

Примечание. Особое внимание уделяется состоянию защитного покрытия в продольных и поперечных стыках и в лотковой части трубы.

МИНИСТЕРСТВО ТРАНСПОРТНОГОСТРОИТЕЛЬСТВА

________________________________________

(главное управление, трест)

Строительная организация ________________

_______________________________________

Строительство __________________________

_______________________________________

(наименование и месторасположение, км, пк)

Приложение 5

(к пп. 1.18; 5.80; 5.84)

Форма № _____