Додаток 9
до Порядку
Зразок | ||||
ПОВІДОМЛЕННЯ | ||||
1. Дата і час нещасного випадку | ||||
2. Найменування підприємства, органу виконавчої влади, до сфери управління якого належить підприємство | ||||
3. Місце, де стався нещасний випадок (виробництво, цех, дільниця, приміщення, вибій тощо) і його стисла характеристика | ||||
4. Відомості про потерпілого (потерпілих): прізвище, ім'я та по батькові, рік народження, професія (посада), місце роботи, стаж роботи (загальний та за професією), сімейний стан, характер травм | ||||
5. Стислий опис обставин і ймовірні причини нещасного випадку | ||||
6. Ініціали та прізвище державного інспектора з охорони праці, який контролює підприємство, де стався (сталася) нещасний випадок (аварія) | ||||
7. Ініціали та прізвище страхового експерта Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань, закріпленого за підприємством, де стався нещасний випадок | ||||
8. Дата і час передачі інформації, ініціали та прізвище особи, яка її передала. | ||||
Додаток 10
до Порядку
Зразок | |||||||||||||||||
ПРОТОКОЛ | |||||||||||||||||
200 | р. о | год. | хв. | ||||||||||||||
з | |||||||||||||||||
(професія (посада), прізвище, ім'я та по батькові потерпілого) | |||||||||||||||||
на | |||||||||||||||||
(найменування підприємства та органу, до сфери | |||||||||||||||||
управління якого належить підприємство) | |||||||||||||||||
Комісія у складі | |||||||||||||||||
голови комісії | |||||||||||||||||
(ініціали та прізвище) | (посада, місце роботи) | ||||||||||||||||
членів комісії: | |||||||||||||||||
(ініціали та прізвище) | (посада, місце роботи) | ||||||||||||||||
(ініціали та прізвище) | (посада, місце роботи) | ||||||||||||||||
(ініціали та прізвище) | (посада, місце роботи) | ||||||||||||||||
у період | годин | хвилин | 200 | р. | |||||||||||||
до | годин | хвилин | 200 | р. | |||||||||||||
оглянула місце, де стався (сталася) нещасний випадок (аварія): | |||||||||||||||||
Голова комісії | |||||||||||||||||
(підпис) | (ініціали та прізвище) | ||||||||||||||||
Члени комісії | |||||||||||||||||
(підпис) | (ініціали та прізвище) | ||||||||||||||||
(підпис) | (ініціали та прізвище) | ||||||||||||||||
(підпис) | (ініціали та прізвище) | ||||||||||||||||
Додаток 11
до Порядку
Зразок | |||||||||||||||||
(найменування підприємства) | |||||||||||||||||
ЕСКІЗ | |||||||||||||||||
200 | р. о | год. | хв. | ||||||||||||||
з | |||||||||||||||||
(професія (посада), прізвище, ім'я та по батькові потерпілого) | |||||||||||||||||
До події | Після події | Прив'язка до території підприємства - копія генерального плану (плану гірничих робіт) з прив'язкою до запасних виходів | |||||||||||||||
Окремі характерні місця, вузли, розрізи тощо | Окремі характерні місця, вузли, розрізи тощо | ||||||||||||||||
Голова комісії | |||||||||||||||||
(підпис) | (ініціали та прізвище) | ||||||||||||||||
Члени комісії | |||||||||||||||||
(підпис) | (ініціали та прізвище) | ||||||||||||||||
(підпис) | (ініціали та прізвище) | ||||||||||||||||
(підпис) | (ініціали та прізвище) | ||||||||||||||||
(підпис) | (ініціали та прізвище) | ||||||||||||||||
Ескіз склав | |||||||||||||||||
(посада, місце роботи) | (підпис) | (ініціали та прізвище) | |||||||||||||||
Додаток 12
до Порядку
Зразок | |||||||||||||
ПРОТОКОЛ | |||||||||||||
200 | р. о | год. | хв. | ||||||||||
з | |||||||||||||
(професія (посада), прізвище, ім'я та по батькові потерпілого) | |||||||||||||
(або) | |||||||||||||
(категорія і характер аварії) | |||||||||||||
Прізвище, ім'я та по батькові опитуваної особи | |||||||||||||
Професія (посада) | |||||||||||||
Місце проживання | |||||||||||||
Про цей випадок (аварію) розповів: | |||||||||||||
(У довільній формі викладається розповідь про подію, що розслідується. Після запису відомих опитуваному фактів особою, яка проводить опитування, йому ставляться запитання для уточнення). | |||||||||||||
Запитання: | |||||||||||||
Відповідь: | |||||||||||||
Запитання: | |||||||||||||
Відповідь: | |||||||||||||
Запитання: | |||||||||||||
Відповідь: | |||||||||||||
Протокол прочитав(ла), записано з моїх слів правильно. | |||||||||||||
(підпис) | (ініціали та прізвище) | ||||||||||||
Опитування провів і протокол склав. | |||||||||||||
(посада особи, яка проводить опитування) | (підпис) | (ініціали та прізвище) | |||||||||||
(дата опитування) |