Інструктаж провів ________________________________________________
(підпис безпосереднього керівника робіт)
Початок роботи о _____ год. ______ хв. ______ дня _______ місяця ______ року.
Наряд видав керівник _____________________________________________
(підпис)
Зміни в складі бригади ___________________________________________
(указати, які зміни у складі і їх причини)
Для роботи, вказаної в наряді:
Повинні бути видані ________________________________________________
(указати, які захисні засоби, контрольно- вимірювальні прилади)
Отримав _______________________
(перерахувати отримані захисні засоби і контрольно вимірювальні прилади)
________________________________
_______________________________
________________________________
_______________________________
Місце роботи повинне бути огороджено _____________________
Огородження поставлені _______________________________
(указати, чим, як)
________________________________
Перед спуском в_______________________________
Відсутність газу перевірено в ________________________________ _______________________________
(колодязь, камеру, колектор)
(колодязі, камері, колекторі.
перевірити відсутність вибухо-
Указати, яким приладом.
небезпечних або отруйних газів _______________________________
(перевірка відсутності газу
Зробити запис "Газу немає"
проводиться газоаналізатором або _______________________________
шахтарською лампою) або "Газ виявлено")
Роботи в колодязях, камерах виконувати бригадою у складі трьох працівників, а в колекторах - бригадою у складі не менше п'яти працівників.
Відповідальний керівник_______________________________
(підпис)
Керівник робіт ________________________________
(підпис)
Підготовку робочого місця перевірив о ___ год. ____ хв. ___ дня ______ місяця _____ року.
Безпосередній керівник робіт ___________________
(підпис)
Наряд перевірив ________ дня _____ місяця ______ року.
Керівник, який видав наряд ___________________________
(підпис)
Начальник управління організації державного нагляду в АПК, машинобудуванні, на транспорті та у зв'язку В. Маціяшко