Інструктаж провів ________________________________________________

(підпис безпосереднього керівника робіт)

Початок роботи о _____ год. ______ хв. ______ дня _______ місяця ______ року.

Наряд видав керівник _____________________________________________

(підпис)

Зміни в складі бригади ___________________________________________

(указати, які зміни у складі і їх причини)


Для роботи, вказаної в наряді:

Повинні бути видані ________________________________________________

(указати, які захисні засоби, контрольно- вимірювальні прилади)

Отримав _______________________

(перерахувати отримані захисні засоби і контрольно вимірювальні прилади)

________________________________

_______________________________

________________________________

_______________________________

Місце роботи повинне бути огороджено _____________________

Огородження поставлені _______________________________

(указати, чим, як)

________________________________

Перед спуском в_______________________________


Відсутність газу перевірено в ________________________________ _______________________________

(колодязь, камеру, колектор)

(колодязі, камері, колекторі.

перевірити відсутність вибухо-

Указати, яким приладом.

небезпечних або отруйних газів _______________________________

(перевірка відсутності газу

Зробити запис "Газу немає"

проводиться газоаналізатором або _______________________________

шахтарською лампою) або "Газ виявлено")


Роботи в колодязях, камерах виконувати бригадою у складі трьох працівників, а в колекторах - бригадою у складі не менше п'яти працівників.


Відповідальний керівник_______________________________

(підпис)

Керівник робіт ________________________________

(підпис)

Підготовку робочого місця перевірив о ___ год. ____ хв. ___ дня ______ місяця _____ року.

Безпосередній керівник робіт ___________________

(підпис)

Наряд перевірив ________ дня _____ місяця ______ року.

Керівник, який видав наряд ___________________________

(підпис)


Начальник управління організації державного нагляду в АПК, машинобудуванні, на транспорті та у зв'язку В. Маціяшко