ЗАТВЕРДЖЕНОнаказом МОЗ Українивід 8 серпня 2007 р. N 463

Методичні рекомендації "Епідеміологія, лабораторна діагностика та профілактика легіонельозу"

Методичні рекомендації призначені для лікарів-епідеміологів, лікарів-інфекціоністів, лікарів-бактеріологів, лікарів-терапевтів, лікарів інших спеціальностей.

Методичні рекомендації розроблені відповідно до існуючих положень з епідеміології, діагностики та профілактики легіонельозу з урахуванням сучасних досягнень та нових відомостей.

Вперше запропоновано проведення протиепідемічних заходів з метою своєчасного виявлення можливого формування резервуару збудників легіонельозу у водяних системах замкнутих циклів водокористування, дано рекомендації щодо термінів технічного обслуговування систем кондиціонування та охолодження.

Відповідно до стандартів епіднагляду, рекомендованих ВООЗ, пропонуються критерії лабораторної діагностики та методики їх проведення.

Рекомендовано застосовувати бактеріологічний та біологічний методи діагностики у бактеріологічних лабораторіях, що мають дозвіл на роботу з мікроорганізмами II групи патогенності, серологічні методи діагностики, спрямовані на виявлення специфічних антитіл до збудника легіонельозу, - у бактеріологічних лабораторіях, що мають дозвіл на роботу з мікроорганізмами III групи патогенності.

1. Епідеміологія легіонельозу

Легіонельоз - гостре інфекційне захворювання, яке характеризується високим показником летальності - до 40 %.

Назва хвороби походить від спалаху невідомого гострого респіраторного захворювання, що виник у 1976 році серед учасників конгресу організації Американський легіон (штат Філадельфія). Захворіло 221 (5 %) з 4500 присутніх, померло 34 особи (15,2 %).

Легіонельоз реєструється у всіх країнах світу. У 1993 році в Європі захворювання було виявлено у 19, у 1998 році - у 28 країнах. У США в період з 1976 по 2004 рік зареєстровано 12 спалахів легіонельозу з 582 випадками захворювань, з яких 40 (6,82 %) закінчились летально. Відповідно до інформації Американської адміністрації професійної безпеки і здоров'я щороку близько 100 тис. випадків респіраторних захворювань, що реєструються у країні, викликані легіонелами.

За даними ВООЗ понад 25 % випадків легіонельозу пов'язані з перебуванням у готелях та транспорті під час міжнародних туристичних подорожей, тому виявлення джерела інфікування у кожному з випадків є проблематичним.

Результати епідеміологічного розслідування спалахів і спорадичних випадків легіонельозу, зареєстрованих на суднах Чорноморського пароплавства України у 1986 - 1991 роках, Ахтирському заводі "Сільгоспмаш" Сумської області у 1990 році, сімейний спалах легіонельозу в Одесі у 2001 році підтверджують, що виникнення захворювання зумовлене використанням у промисловості і побуті систем рециркуляторного типу, які використовувались як джерела водяного аерозолю.

Етіологія. Збудник легіонельозу відноситься до грам-негативних бактерій родини Legionellaceae з характерними морфологічними, біохімічними і генетичними ознаками, які відрізняють його від раніше відомих патогенних і непатогенних бактерій. Родина Legionellaceae складається тільки з одного роду Legionella, що утворює генетично споріднену таксономічну структуру.

Відомо 42 види легіонел, епідемічне значення має вид L. pneumophila, що включає 16 серогруп. Більшість випадків легіонельозу пов'язані з 1, 4 і 6 серогрупами L. pneumophila.

Екологія. Легіонели розмножуються і накопичуються у природних і штучних водоймищах із різноманітними фізичними, хімічними і біологічними характеристиками, у т. ч. широким діапазоном температури води від 5,7 до 63°, pH - 5,5 - 8,1 та концентрацією хлорофілу 0,7 - 2,4 г/м3. Легіонели є симбіонтами фотосинтезуючих синьо-зелених водоростей Fisherella, Oscillatorium, що значно підвищує їхню стійкість та сприяє аерозольному поширенню збудника. В асоціаціях із синьо-зеленими водоростями легіонели можуть розповсюджуватися при розпиленні на відстань до 30 - .

Внутрішньоклітинне паразитування легіонел у найпростіших (ґрунтових і водяних амебах роду Acanthamoela, Naeglaria, джгутикових) створює сприятливі умови для розмноження збудника у природних і штучних екосистемах. Амеби, що містять легіонели, перешкоджають швидкій дегідратації збудника і забезпечують високу інфікуючу дозу бактеріального агенту (одна амебна клітина може містити понад 1000 легіонел). При несприятливих умовах легіонели можуть тривалий час зберігатися в цистах амеб, що захищає їх від дії високих концентрацій дезінфекційних засобів.

У джерелах господарсько-побутового водопостачання частота виявлення легіонел складає 3,68 ± 2,89 %.

За даними різних авторів легіонели можуть зберігатися у рідинах при температурі 25° C до 112 днів, при 4° C - 150 днів. Кількість легіонел значно зростає при підвищенні температури води до 36° C.

Оптимальні умови для існування та розмноження легіонел є у водяних системах, де постійно підтримується температура 40 - 55° C.

Виявлено контамінацію легіонелами штучних екосистем, що знаходяться на промислових і комунальних об'єктах (механічні вугільні фільтри, накопичувальні резервуари води, питні титани, оборотні реформінги, градирні, системи вентиляції та кондиціонування повітря, фонтани, басейни, душові). Високі показники заселення легіонелами води зареєстровано на підприємствах, у технологічний цикл яких входять системи рециркуляторного типу (12,68 ± 7,74 %), що свідчить про їхню значну потенційну епідемічну небезпеку.

Рівень колонізації поверхонь різного санітарно-технічного устаткування залежить від виду матеріалу. Концентрація легіонел у воді, що містить гуму і тефлон, зростає на декілька порядків. У меншій мірі мікробній колонізації піддаються мідні, силіконові та сталеві поверхні.

Чутливість легіонел до дезінфекційних та антисептичних препаратів у бактеріальних суспензіях не відрізняється від більшості неспорових форм бактерій. Збудник легіонельозу швидко інактивується під впливом 70° спирту, 1 % розчину формаліну, розчину амонію 1:8000, хлорнуватистої кислоти (2,5 частини на 1 млн.), глутарового альдегіду (0,125 %). Однак, структура біоплівки в штучних екосистемах, де знаходяться легіонели, забезпечує бактеріям підвищену стійкість до несприятливих умов та обумовлює їх високу життєздатність.

Механізм, шляхи і фактори передачі інфекції

Зараження людини відбувається при вдиханні контамінованого легіонелами дрібнодисперсного водного аерозолю, що утворюється в процесі роботи різноманітних технічних систем, куди легіонели потрапляють із природних екосистем.

Шляхи передачі легіонел - повітряно-пиловий та повітряно-крапельний.

Факторами передачі легіонел може бути повітря, пил, дрібнодисперсний мікробний аерозоль, що утворюється при експлуатації водяних систем.

При аналізі причин захворюваності встановлено, що хвороба легіонерів (легіонельозна пневмонія) розвивається у 5 - 10 % осіб, які знаходилися в зоні дії контамінованого легіонелами аерозолю. Гарячка Понтіак (гостре респіраторне захворювання легіонельозної природи) уражає 80 - 100 % таких осіб.

Високий ризик зараження є у персоналу, який здійснює технічне обслуговування та ремонт водяних систем охолодження і кондиціювання. При порушенні правил експлуатації устаткування, його несправності та наявності сприятливих умов для розповсюдження контамінованого мікробного аерозолю, зараженню можуть піддаватися інші групи населення. Сприйнятливі до інфекції частіше особи літнього віку та діти.

Факторами ризику є різні імунодефіцитні стани та порушення клітинного імунітету внаслідок тривалого застосування імунодепресантів. У відділеннях онкології та трансплантації, при контамінації легіонелами водяних систем, частота легіонельозу в етіологічній структурі нозокоміальних пневмоній складає 15 - 20 %, а летальність - понад 30 %.

Людина є біологічним тупиком для збудника. Фактів передачі збудника від людини до людини не доведено.

Безсимптомні форми інфекції часто супроводжуються виробленням антитіл.

У тварин, птахів та членистоногих наявність інфекції у природних умовах не встановлено. Випадки виявлення специфічних антитіл у сироватках крові коней, великої рогатої худоби, свиней, овець, ослів, мавп та собак не дають можливості припустити участь цих видів у циркуляції легіонел.

Клініка легіонельозу. Легіонели, при попаданні в організм людини аспіраційним шляхом, пошкоджують різні відділи респіраторного тракту, частіше нижні бронхіоли і альвеоли. Інкубаційний період легіонельозу становить від 2 до 10 діб (в середньому 5 - 7).

Легкі форми перебігу схожі на респіраторну вірусну інфекцію з короткочасною гарячкою до 2 - 5 діб, кашлем, сухістю та болем у горлі.

Легіонельозна пневмонія, як правило, починається гостро з швидкого підвищення температури тіла до 39 - 40° C, з'являється біль у грудній клітці, кашель (спочатку сухий, далі - зі слизисто-кров'яним мокротинням). Швидко наростає задишка з появою ціанозу губ та кінчиків пальців рук, хворі приймають вимушене сидяче положення. Розвивається пневмонія і інфекційно-токсичний шок з прогресуючою серцево-судинною і легеневою недостатністю. Перебіг захворювання може бути як гостре респіраторне захворювання без пневмонії (гарячка Понтіак) і власне "хвороби легіонерів" - тяжкої легіонельозної пневмонії.

Діагноз легіонельозу встановлюється на підставі клінічних ознак, даних епідеміологічного анамнезу та підтверджується результатами лабораторного дослідження.

Враховують факти перебування хворого за 2 тижні до початку захворювання в умовах можливого інфікування (готелі, транспорті, стаціонарі) та професійну діяльність.

Відповідно до стандартів епіднагляду, рекомендованих ВООЗ, пропонується при визначенні випадку захворювання враховувати рекомендований клінічний опис як "хвороба, що характеризується гострою інфекцією нижніх дихальних шляхів з виявленими при клінічному обстеженні вогнищами пневмонії і/або рентгенологічними ознаками пневмонії".

ВООЗ рекомендує враховувати підозрілі та достовірні лабораторні критерії діагностики.

Підозрілі лабораторні критерії діагностики - це результати лабораторних досліджень, що виявили один або декілька позитивних результатів:

- специфічні антигени легіонел в виділеннях респіраторних органів або сечі,

- збудник легіонельозу з допомогою прямого методу флюоресцентних антитіл (МФА) в виділеннях респіраторних органів або в легеневій тканині з використанням стандартних моноклональних реагентів,

- чотирьохкратне і більше зростання титрів специфічних антитіл до легіонел у сироватці крові (крім L. pneumophilla серогрупи I) при використанні серологічного тесту, придатного до використання в даній місцевості.

Достовірні лабораторні критерії діагностики - це результати лабораторних досліджень, що виявили один або декілька позитивних результатів:

- ідентифікацію легіонел із виділень респіраторних органів, легеневої тканини, плевральної рідини або крові,

- чотирьохкратне і більше зростання титрів специфічних антитіл до L. pneumophilla серогрупи I, при застосуванні непрямої реакції імунофлюоресценції або реакції мікроаглютинації.

У більшості європейських країн підтверджуючим тестом є виявлення антигену L. pneumophilla серогрупи I у сечі.

Класифікація випадків захворювань легіонельозу, рекомендована ВООЗ:

Техніка постановки:

1) на знежирене предметне скло наносять краплю досліджуваного матеріалу і готують тонкий мазок. При дослідженні секційного матеріалу роблять мазки - відбитки тканин;

2) підсушують мазок і фіксують 20 хвилин у ацетоні чи 96° спирті, після чого знову підсушують на повітрі;

3) поміщають фіксований мазок у вологу камеру (чашку Петрі зі зволоженим фільтрувальним папером на дні) і наносять на препарат легіонельозну люмінесціюючу сироватку в робочому розведенні, зазначеному на ампулі;

4) інкубують препарат у вологій камері в термостаті при 37° C 20 хвилин;

5) промивають препарат у забуференому фізіологічному розчині (pH 7,2) двічі по 5 хвилин (чи 5 хвилин під проточною водопровідною водою так, щоб струмінь води не попадав безпосередньо на мазок), обполіскують дистильованою водою і підсушують на повітрі.

Як позитивний контроль можна готувати мазок із суспензії легіонел у забуференому фізіологічному розчині, концентрацією 5 х 108 КОО/мл, або використовувати позитивний контроль, що входить у комерційні діагностичні набори.

Облік реакції. Мікроскопію проводять у падаючому світлі люмінесцентного мікроскопу (імерсійний об'єктив 90 х 1,25 і окуляр х 7). Перед переглядом на препарат наносять краплю забуференого гліцерину (9 частин гліцерину і 1 частина забуференого фізіологічного розчину) чи нефлюоресцентної імерсійної олії. Для запобігання швидкого вицвітання мазка бажано переглядати препарати з використанням камери. Для цього безпосередньо на мазок перед переглядом наносять краплю нелюмінесцентного імерсійного середовища і накривають покривним склом. Потім на покривне скло наносять краплю цього ж іммерсійного середовища, після чого препарат готовий до перегляду.

У позитивних випадках виявляють специфічне смарагдово-зелене світіння легіонел. Для оцінки інтенсивності світіння використовують чотирьоххрестову систему (п. 4.4). Виявлення в кожному полі зору хоча б 3 - 5 бактеріальних клітин зі специфічним світінням (з яскравістю ++++ і +++) свідчить про наявність легіонел у досліджуваному матеріалі. 

Бактеріологічний метод діагностики

Забір матеріалу для дослідження краще проводити до початку антибактеріальної терапії.

Для виділення і культивування збудника легіонельозу використовують спеціальні середовища, що містять L-цистеїн і Fe++. На звичайних поживних середовищах легіонели не ростуть.

Відбір матеріалу і підготовка проб для дослідження. Мокротиння, бронхіальні змиви, плевральний ексудат відбирають у хворих до 10 дня хвороби у кількості 1 - 5 мл. Від померлих беруть зразки патологічно змінених тканин (легені, печінка, селезінка). Проби поміщають у стерильний скляний посуд, що не містить слідів дезінфікуючих засобів, закривають гумовими корками і пергаментним папером чи целофаном та укладають у металеві бікси. Доставку в лабораторію здійснюють службовим транспортом.