До початку сторінка 3 з 4
Зміст
- 1. Епідиомер UKR__________________________________________________
- 2. Дата розслідування випадку_____________________________________
- 3. Прізвище, ім'я та по-батькові__________________________________
- 4. Дата народження________________________________________________
- 5. Адреса (якщо приїжджий - звідки і коли)
- 6. Місце роботи батьків___________________________________________
- 7. Щеплення проти поліомієліту (дати і серії вакцини)
- 8. Яку дитячу установу відвідує (дитяча дошкільна, школа,
- 9. Чи виїжджав за 1,5 місяця до захворювання до іншого
- 10. Спілкування з вакцинованими ОПВ протягом останніх двох
- 11. Чи купався у відкритому водоймищі або басейні останні 35
- 12. Чи вживав колодязну, артезіанську воду для пиття______________
- 13. Чи вживав овочі з полів зрошування____________________________
- 14. Якщо хворий немовля, то на якому харчуванні, чи
- 15. На що хворів протягом останнього місяця (дата)________________
- 16. Дата захворювання_____________________________________________
- 17. Дата зверненя до лікаря_______________________________________
- 18. Дата госпіталізації_________________де________________________
- 19. Ким поставлений (прізвище)____________________________________
- 20. Дата повідомлення про випадок_________________________________
- 21. Початок хвороби з лихоманки, без лихоманки, ліквор
- 22. Дата початку паралічу_________________________________________
- 23. Локалізація парезу або паралічу: ліва нога, права нога,
- 24. Дата повторного клінічного обстеження_________________________
- 25. Заключний діагноз (локалізація рухових порушень, паралічі
- 26. Дата виписки__________________________________________________
- 27. Кінець захворювання: одужання без залишкових явищ, із
- 28. Лабораторні дані:
- 29. Оцінка через 60 діб (видужання, залишковий параліч,
| ваток, відібраних адекватним чином | |
|---|---|
| результати досліджень сиро- ваток, відібраних неадекват- ним чином | |
| нема поліовірусу у зразках фекалій, зібраних неадекват- ним чином | |
| резидульні паралічі після 60 діб | |
| хворий помер від поліомієлі- тного заворювання | |
| результати аутопсії | |
| втрачено з-під нагляду після поліомієлітного захворювання | |
| Якщо поліомієліт підтверд- жено, вказати тип (відмінити тільки одне): | місцевий ----------------------------- завізний |
| вакциноасоційований | |
| невідомий | |
| Заключний діагноз, якщо ді- агноз, якщо діагноз поліо- мієліту відмінено |
Підпис голови Комісії
Перші 3 літери означають код країни. Четверта та п'ята - код
адміністративної території. Шостий та сьомий - дві останні цифри
року. Восьмий, дев'ятий знаки - порядковий номер випадку
(хворого).
Додаток 3
До методичних рекомендацій
Організація епідеміологічного
нагляду за поліомієлітом
Карта епідеміологіного обстеження хворого на поліомієліт або гострий в'ялий параліч
1. Епідиомер UKR__________________________________________________
2. Дата розслідування випадку_____________________________________
3. Прізвище, ім'я та по-батькові__________________________________
Стать________________Ч________________Ж________________
4. Дата народження________________________________________________
5. Адреса (якщо приїжджий - звідки і коли)
__________________________________________________________________
6. Місце роботи батьків___________________________________________
7. Щеплення проти поліомієліту (дати і серії вакцини)
__________________________________________________________________
8. Яку дитячу установу відвідує (дитяча дошкільна, школа,
ПТУ, тощо), місце роботи (для дорослих)___________________________
__________________________________________________________________
дата останнього відвідування______________________________________
9. Чи виїжджав за 1,5 місяця до захворювання до іншого
населенного пункту, коли__________________________________________
куди______________________________________________________________
хто виїжджав_____________________,коли____________________________
звідки____________________________________________________________
10. Спілкування з вакцинованими ОПВ протягом останніх двох
місяців___________________________________________________________
коротка характеристика, дата______________________________________
__________________________________________________________________
11. Чи купався у відкритому водоймищі або басейні останні 35
днів, коли, характиристика водоймища______________________________
12. Чи вживав колодязну, артезіанську воду для пиття______________
__________________________________________________________________
коли___________який санітарно-гігієнічний стан джерела____________
__________________________________________________________________
13. Чи вживав овочі з полів зрошування____________________________
14. Якщо хворий немовля, то на якому харчуванні, чи
використовували продукти молочної кухні___________________________
15. На що хворів протягом останнього місяця (дата)________________
16. Дата захворювання_____________________________________________
симптоми__________________________________________________________
17. Дата зверненя до лікаря_______________________________________
діагноз___________________________________________________________
18. Дата госпіталізації_________________де________________________
діагноз___________________________________________________________
19. Ким поставлений (прізвище)____________________________________
N історії хвороби_________________________________________________
20. Дата повідомлення про випадок_________________________________
21. Початок хвороби з лихоманки, без лихоманки, ліквор
нормальний (підкреслити), плеоцитоз (цифра)__________________білок
(цифра)___________________________________________________________
22. Дата початку паралічу_________________________________________
23. Локалізація парезу або паралічу: ліва нога, права нога,
ліва рука, права рука, тулуб, обличчя, шия, інше (вказати)________
- м'язовий тонус: підвищений, знижений, нормальний.
- сухожильні рефлекси: відсутні, знижені, незмінні.
- хода: паретично-спастична, в'яла.
для кінцівок:
порушення функцій по дистальному, проксимальному типах
(підкреслити) дихальні м'язи______________________________________
Ознаки парезу лицевого нерву______________________________________
24. Дата повторного клінічного обстеження_________________________
25. Заключний діагноз (локалізація рухових порушень, паралічі
або прези, тяжкість)______________________________________________
Поліомієліт або поліомієлітоподібне захврювання
(підкреслити), якщо інший діагноз, вказати який___________________
___________________дата___________________________________________
26. Дата виписки__________________________________________________
27. Кінець захворювання: одужання без залишкових явищ, із
залишковими явищами, асиметрія обличчя, кульгавість, атрофія
м'язів, без підтримки не сидить, не стоїть, не ходить
(підкреслити).
Летальний кінець, паталогоанатомічний діагноз_____________________
дата__________________________________________
28. Лабораторні дані:
назофарингіальні змиви (дата забору, результат)__________________,
фекалії (дата забору, результат)_________________________________,
ліквор (дата забору, результат)__________________________________,
секційний матеріал (дата забору, результат)_______________________
1 сироватка (дата забору)_______2 сироватка (дата забору)_________
3 сироватка (дата забору)_________________________________________
Титри віруснейтралізуючих антитіл до поліовірусів
Типу 1:
1 сироватка________, 2 сироватка_________, 3 сироватка____________
Типу 2:
1 сироватка_______, 2 сироватка________, 3 сироватка______________
Типу 3:
1 сироватка_______, 2 сироватка________, 3 сироватка______________
29. Оцінка через 60 діб (видужання, залишковий параліч,
летальний кінець, втрачений з-під нагляду, інше)__________________
Карта складена (дата)_____________________________________________
Прізвище____________________телефон_______________________________
Додаток 4
До методичних рекомендацій
Організація епідеміологічного
нагляду за поліомієлітом
Діаграма розслідування випадку ГВП, збору зразків фекальних мас та імунізації в осередку захворювання
--------------------
| Початок паралічу |
--------------------
|
----------------------------------- 7 днів ----------------------
| Розслідувати підозрілий випадок | ---------- | Спростувати діагноз |
|---|---|---|
| ( 48 годин від повідомлення) | ---------------------- | |
| негайно
| Рекласифікувати як імовірний |
|---|
| випадок |
| негайно
| Зібрати 2 зразки фекальних мас ( 14 днів від по- чатку паралічу) | 3 днів ------ | Направити зразки до центр. або регіон. лаб | 28 днів ------- | Отримати ре- зультати з центр. або регіон. лаб. | -- | Ізолятори поліовірусу на- правити до регіональної референс-лабораторії для внутрішньотипової диферен |
|---|---|---|---|---|---|---|
| негайно | ||||||
| Імунізація в осередку захворювання. Виявлення додаткових випадків. | ||||||
| Оцінка через 60 днів | --------------------------- | Заключна класифікація випадку комітетом |
|---|---|---|
| ----------------------- | експертів ( 12 тижнів від початку парал.) | |
Додаток 5
До методичних рекомендацій
Організація епідеміологічного
нагляду за поліомієлітом
Забір матеріалу від людей при підозрі на поліомієліт
| N з/п | Об'єкт досліджень | Строки забору ---------------- обов'язкові дослідження | Умови зберігання і транспортування | Примітка | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1. | Фекалії (два зраз- ки з інте- рвалом 24- 48 год) | протягом перших 14 днів від по- чатку паралічів чи інших невро- логічних проявів | Проби негайно помі- стити в холодильник чи термоконтейнер при 0-. Доставити в лабораторію за 72 години, при немож- ливості заморозити при і відпра- вити так | Кожна проба містить 8-10 г фекалій | |||||
| додаткові дослідження | |||||||||
| 2. | Сироватка крові | Перша сироватка в перші дні зах- ворювання (до 7 дня), друга - у період реконва- лесценції через 3 тижні після першої | Транспортувати кров при кімнатній тем- пературі. Зберігати сироватку крові при 0-. Тривале збе- рігання - при . новки, то | зробити вис- | Якщо резу- льтати дос- ліджень не дозволяють взяти третю сироватку після того, як стане ві- домий резу- льтат. | ||||
| 3. | Назофарин- гльні зми- ви | протягом першого тижня захворю- вання | _"_ | ||||||
| 4. | Ліквор | _"_ | У разі здій- снення спин- но-мозкової пункції. | ||||||
| 5. | Секційний матеріал (шматочки спинного і головного мозку, кишок. | Час, що пройшов з моменту смерті та розтину, виз- начається 24 год | -"- | У разі смер- ті хворого | |||||
Додаток 6
До методичних рекомендацій
Організація епідеміологічного
нагляду за поліомієлітом
Щотижнева форма надання даних з поліомієліту та гострих в'ялих паралічів (на понеділок наступного тижня)
Область Дата Звіт на кінець тижня(дата)
Відповідальний: посада, прізвище, ініціали Підпис
------------------------------------------------------------------------------------------------
| | | | | |
------------------------------------------------------------------------------------------------
1. Число випадків ГВП до 15-річного віку ------------ 4. Число нових випадків -------------
| з 1 січня поточного року | за минулий тиждень, які | ||
|---|---|---|---|
| 2. Кумулятивне число випадків ГВП до | ---------- | на думку лікаря, мають | |
| 15-річного віку з 1 січня поточного року, | відношеня до поліомієліту | ----------- | |
| при яких отримано не менше 2 проб фекальних | 5. Число випадків ГВП з | ||
| мас для вірусологічного дослідження | ---------- | новими ізолятами | |
| 3. Кумулятивне число підтвердженях випадків | поліовірусу за минулий |
оліомієліту, починаючи з 1 січня 1998 року ------------ тиждень -------------
список усіх випадків ГВП, починаючи з 1 січня поточного року
| N | Прі- | Еп | Об- | Ра- | Рут | Дод | Дати | t | Шви | Лок | Аси | Рез | Лаб.ре- | Закл | Клі | |||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| п | зви- | ід | ла- | йон | ОПВ | ОПВ | --------------------------- | на | д | па- | м | об- | зультати | кла- | н | |||||||
| п | ще, | N | сть | Ост | Д. | По- | ДП | Об- | Ф1 | Ф2 | Пкл | по- | па- | рал | па- | ст | си- | ді- | ||||
| іні- | ОПВ | на | ча- | Д | ст | об- | ча- | рал | рал | ----------- |
Побачили розбіжність з офіційним текстом?