Діти з невідомим щеплювальним анамнезом при наявності титрів дифтерійного антитоксину 1:40 та вище і правцевого 1:20 та вище повинні в подальшому щеплюватись згідно календарю профілактичних щеплень.
При наявності титрів дифтерійного антитоксину 1:20 і правцевого 1:10 необхідно провести додаткове щеплення АКДП, АДП або АДП-М анатоксинами (у залежності від віку). Через 1,5-2 міс. після додаткового щеплення необхідно повторити серологічне обстеження з визначенням титрів антитіл. Якщо титр протидифтерійних антитоксинів 1:160 і вищий, подальші щеплення проводять таким дітям згідно віку.
Якщо дитина з невідомим щеплювальним анамнезом не може бути обстежена серологічно, слід вважати її не щепленою і провести повний курс щеплень (вакцинація + ревакцинація) одним з препаратів АКДП, АДП, АДП-М, в залежності від віку і стану здоров'я і в подальшому проводити ревакцинації.
Планові серологічні обстеження проводять серед певних індикаторних груп населення, які формуються з осіб, що мають документальне підтвердження щеплювального анамнезу за формою № 63/о або № 112/о і які отримали останнє щеплення за 6-18 міс. до обстеження.
При вивченні специфічного імунітету не підлягають плановому обстеженню особи:
- які перехворіли на дифтерійну, корову та кашлюкову інфекції;
- у яких відсутні щеплювальні документи;
- у яких є грубі порушення календаря профілактичних щеплень, які отримали неповний курс щеплень або нещеплені зовсім;
- які спілкувались з хворим на дифтерійну, корову та кашлюкову інфекцію, або носієм дифтерійної палички, протягом останніх 12 міс.;
- нещеплені дорослі.
Планові серологічні дослідження доцільно проводити в організованих колективах: дитячих дошкільних закладах, школах, училищах, технікумах, вузах, а також у виробничих колективах. Виняток складають спеціалізовані заклади (дитячі будинки, будинки дитини, школи-інтернати тощо), у яких обстеження проводиться окремо за спеціальним завданням.
3.2. Характеристика індикаторних груп
3.2.1. Для дифтерійної інфекції та правця індикаторними групами є такі:
- I група - діти 3-річного віку, які отримали комплекс щеплень проти дифтерії та правця (вакцинація + 1-я ревакцинація);
- II група - діти 6-7 років, які отримали первинний щеплювальний комплекс проти дифтерії та правця (вакцинація + 1-я ревакцинація) та 2-у ревакцинацію проти дифтерії;
- III група - діти 11-12 років, які отримали 3-ю ревакцинацію проти дифтерії;
- IV група - підлітки 14-15 років, які отримали 4-ю ревакцинацію проти дифтерії та правця;
- V група - дорослі 25-26 років, які були щеплені у 14-15 років проти дифтерії та правця і отримали 5-ю ревакцинацію;
- дорослі у вікових групах 28-37 років, 38-47 років, 48-57 років, 58 і старіші.
У кожній вікової групі необхідно досліджувати 50-100 зразків крові. Результати серологічних досліджень дозволяють виявити відсоток серонегативних осіб і осіб з низьким рівнем імунітету. Виявлення у кожній вікової групі до 10% серонегативних осіб і осіб з низьким рівнем протиправцевого імунітету свідчить про задовільне проведення імунопрофілактики. У випадках збільшення цього показника в тої чи іншої вікової групі вище за 10% необхідно провести серологічне обстеження всіх осіб цієї вікової групи. Виявлені серонегативні особи та особи з низьким рівнем імунітету підлягають імунізації відповідним імунобіологічними препаратами (ІБП) в залежності від віку, щеплювального анамнезу та стану протидифтерійного імунітету.
Результати серологічних досліджень при обстеженні дітей характеризують ефективність повторних ревакцинацій проти дифтерії та правця. Дослідження напруженості специфічного імунітету у дорослого населення дозволяє встановити ефективність та якість щеплень проти дифтерії, а також вирішити питання про додаткову імунізацію. Рівень колективного імунітету вважається високим, якщо у 90% обстежених з профілактичною метою виявляється протективний імунітет проти дифтерії.
4.3.2.2. Для кашлюкової інфекції індикаторні групи є такі ж як I та II групи для дифтерії і правця.
4.3.2.3. Для кору індикаторними групами є такі: діти 3-4 років (дитячі дошкільні заклади), діти 9-10 років (школярі 3-4 класів), підлітки 16-17 років (учні шкіл, середніх учбових закладів), дорослі 23-25 років (студенти останніх курсів ВУЗів, донори без урахування даних щеплювального анамнезу).
Для обстеження слід вибирати колективи, в яких випадки захворювання на кір не реєструвалися протягом року. У кожній індикаторній групі обстежують 50-100 осіб. За рішенням епідеміолога серологічне обстеження може бути проведено і у других вікових групах.
Результати серологічного обстеження дітей 3-4 років і школярів 9-10 років свідчать про рівень та напруженість протикорового імунітету в найближчі терміни відповідно після вакцинації та ревакцинації ЖКВ, а результати обстеження підлітків 16-17 років - у віддалені терміни після ревакцинації ЖКВ (при закінченні школи), а також про рівень імунного прошарку до кору у нових колективах, які створюються у середніх та вищих учбових закладах. Результати обстеження осіб 23-25 років характеризують стан специфічного імунітету до кору серед молодого дорослого населення.
При аналізі результатів вивчення популяційного імунітету слід керуватися рекомендаціями ВООЗ щодо допустимого відсотка сприйнятливих до кору осіб у різних вікових групах населення. Про епідемічне благополуччя свідчать показники сприйнятливих до кору осіб у різних вікових групах, а саме: 1-4 роки - 15%; 5-9 років - 10%; 10-14 років - 5%; 15-17 років - 5%.
При виявленні у будь-якій групі перевищування цього показника слід виявити причини низького рівня імунітету (провести аналіз щеплювальної документації, зіставити дані про щеплення в усіх облікових формах на виявлених серонегативних осіб для встановлення факту наявності щеплень, вияснити наявність в анамнезі у обстежених гострих захворювань одразу після щеплення ЖКВ або за 1-1,5 місяця перед обстеженням тощо, оцінити умови зберігання вакцини, серію препарату та ін.). Додатково необхідно перевірити стан імунітету проти кору у осіб того ж віку (не менш 50 осіб), але в 2-х інших колективах, що знаходяться під наглядом лікувально-профілактичного закладу (далі - ЛПЗ), де виявлений високий відсоток серонегативних осіб. Якщо після додаткового обстеження кількість незахищених до кору буде перевищувати цей критерій, слід вирішувати питання про тактику імунопрофілактики у цих колективах. Для цього на погляд епідеміолога необхідно обстежити дітей (підлітків) інших вікових груп.
Якщо серед них частка серонегативних до вірусу кору не буде перевищувати вищенаведеного показника, то додатковим щепленням в обстежених колективах та ЛПЗ підлягають лише діти (підлітки) того віку, в якому була значна доля серонегативних осіб.
Якщо відсоток серонегативних серед обстежених осіб буде значно вищий за 10%, то слід вирішувати питання про додаткове щеплення усім дітям (підліткам) цього ЛПЗ.
Якщо значна доля серонегативних осіб виявлена у колективах дітей (підлітків) у двох ЛПЗ району, то для оцінки щеплювальної роботи у цьому районі необхідно провести серологічне дослідження індикаторних груп в інших ЛПЗ району.
3.3. Реєстрація результатів серологічних досліджень
Результати серологічних досліджень вносяться до журналу серологічних досліджень, у ф. 63/о (облік профілактичних щеплень), до історії розвитку дитини (ф. 112/о) або амбулаторної карти дорослого, сертифікату профілактичних щеплень (ф. 156/о - при наявності в регіоні).
Результати серологічних досліджень передаються в поліклініку для вирішення питань щодо необхідності та тактики проведення імунокорекції.
3.4. Оцінка імунологічної ефективності вакцин
Оцінка імунологічної ефективності вакцин проводиться тільки згідно нормативних документів при впровадженні в практику охорони здоров'я нових профілактичних препаратів або згідно рішень Державного підприємства "Центр імунобіологічних препаратів".
Необхідність проведення подібних досліджень визначена неоднозначністю понять "щеплений" і "захищений". Наявний досвід свідчить, що ці поняття далеко не завжди збігаються. Це було відзначено при дифтерії, кору, кашлюку та інших інфекціях, які контролюються засобами імунопрофілактики.
Для кожної інфекції встановлено свій захисний титр антитіл: для кору він дорівнює 1:10, правця - 1:20, дифтерії - 1:40 за даними РПГА; для кашлюку - 1:160 в РА и 0,01 МО/мл за даними ІФА.
Найбільш об'єктивну оцінку імунологічної ефективності вакцин можна одержати при вакцинації серонегативних до специфічних антигенів людей. З таких осіб формують дві групи для дослідження, з яких одна група одержує досліджуваний препарат, друга - одержує в якості вакцинного препарату placebo. Оцінку імуногенності вакцинного препарату здійснюють на основі визначення різниці в числі осіб, що мають антитіла в цих двох групах.
Імунологічні зрушення, що виникають при вакцинації, оцінюють також по відсотку сероконверсії. Вакцина вважається високоефективною, якщо сероконверсія складає 90% і вище. Крім того, важливе значення має тривалість збереження поіслявакцинального протективного імунітету.
4. Моніроринг за популяційним імунітетом населення
Популяційний імунітет - це набутий стан специфічної захищеності популяції (всього населення, окремих його груп), який складається із імунітету осіб, котрі входять до цієї популяції. Таким чином, рівень популяційного імунітету складається з сукупності захищених осіб та характеризується їх питомою вагою у популяції, що вивчається.
Значущість популяційного імунітету для обмеження розвитку епідемічного процесу залежить від механізму передавання інфекції, вірулентності збудника, окремих соціальних факторів, насамперед, від інтенсивності спілкування тих чи інших контингентів людей, величини популяції, тощо.
Стан популяційного імунітету відіграє вирішальну роль в стримуванні розвитку епідемічного процесу при аерозольних інфекціях. Досвід показує, що гальмуючий вплив популяційного імунітету при цьому виявляється при захищеності певної, інколи - досить великої його долі. Так, вважається, що відбувається обмеження циркуляції збудника дифтерії при наявності 90% захищених серед дітей і 75% - серед дорослих.
Серед соціальних факторів, які також впливають на значущість популяційного імунітету, важливе значення має величина популяції (місто, село).
Високий рівень популяційного імунітету може бути досягнуто тільки за умови ретельного виконання всіх вимог, наказів, інструкцій, котрі створюються на підставі останніх досягнень науки і практики (дотримання правил зберігання імунобіологічних препаратів, дозування та термінів вакцинацій та ревакцинацій та ін.), а також зведення до мінімуму кількості осіб, яких звільнюють від щеплень за медичними показаннями.
В системі епідеміологічного нагляду за інфекціями, які контролюються засобами імунопрофілактики, важливими є оцінка ефективності вакцинації, якості проведення щеплювальної роботи, стеження за напруженістю та рівнем популяційного імунітету, епідеміологічна діагностика і прогнозування розвитку (перед)епідемічної ситуації.
Для вирішення цих задач здійснюється контроль за станом специфічного імунітету осіб різних вікових, професійних і соціальних груп населення. Формування вибірки визначається лікарем-епідеміологом. Кількість обстежених залежить від загальної кількості населення, відсоток обстежених повинен складати не менш 1 від 10000 осіб. При цьому важливим організаційним принципом є постійне (у режимі моніторингу) стеження за імунологічними показниками в індикаторних групах (див. 4.3.2).
4.1. Організаційні принципи здійснення моніторингу
Головними методичними Центрами в Україні по контролю за станом колективного імунітету населення є:
- проти кору та кашлюку - Центральна санепідстанція МОЗ України,
- проти дифтерії та правця - Львівській Інститут епідеміології та гігієни.
Узагальнені результати вивчення напруженості імунітету проти інфекцій, які контролюються засобами імунопрофілактики, Кримська республіканська, обласні, Київська, та Севастопольська міські, Центральні на водному, повітряному та залізничному транспорті надсилають до відповідних методичних центрів України з проблем вивчення імунітету, які працюють на базі: Центральної санепідстанції МОЗ України та Львівського інституту епідеміології та гігієни в терміни подання річних звітів.
Методичні Центри подають узагальнену статистичну інформацію щодо стану колективного імунітету населення України проти дифтерії, правця, кашлюку та кору та її аналіз з конкретними пропозиціями до 1 травня поточного року до Департаменту державного санітарно-епідеміологічного нагляду МОЗ України та Центральної санепідстанції МОЗ України.
Імунологічне обстеження (забір крові та дослідження сироваток в ІФА, РПГА, РА та ін.) проводиться серед населення (різних вікових груп та контингентів) міст та сільського населення з різним рівнем захворюваності (максимальна, мінімальна захворюваність; відсутність захворюваності, що реєструється протягом тривалого часу).
Відбір груп населення для серологічних досліджень здійснюється шляхом випадкової вибірки або кластерним методом. При цьому слід додержуватись таких принципів:
- дослідження повинні бути проведені окремо як серед сільського, так і міського населення;
- обстеження імунітету необхідно проводити у вікових групах, які наведені в формі про віковий склад населення;
- вікові групи мають бути однакові за кількістю обстежених, тобто репрезентативні (по 20 осіб у кожній віковій групі - усього 520 осіб в області; відповідно по 10 осіб (260 осіб) сільського та по 10 осіб (260 осіб) міського населення області);
- кожна сироватка (1,0 мл пальцевої крові - 0,5 мл сироватки) паралельно досліджується на наявність антитіл до антигенів збудників усіх 3-х інфекцій, що вивчаються (дифтерії, правця, кору, а при наявності кашлюкового діагностикума - і кашлюку);
- при проведенні серологічних досліджень бажано користуватися найбільш сучасним методом ІФА, який рекомендовано ВООЗ, але при неможливості використання ІФА застосовують РПГА;
