- професор, д.м.н. А.О. Руденко (044)-290-97-82; професор, д.м.н. В.Л. Васильєва (044)-290-97-82;
Голова експертної комісії М.М.КозловськийЛьвівськогоНДІепідеміології та гігієни МОЗ України, к.м.н.
Методичні рекомендації дозволяється тиражувати в необхідній кількості примірників.
Кліщовий вірусний енцефаліт (кліщовий весняно-літній енцефаліт) - природно-вогнищева трансмісивна гостра вірусна інфекція з переважним ураженням центральної нервової системи, яка відзначається поліморфізмом клінічних проявів і важкістю перебігу (від легких до важких прогредієнтних форм).
Етіологія
Збудник кліщового вірусного енцефаліту (КВЕ) відноситься до роду флавовірусів родини Flavoviridae. На сьогодні відомо близько 60 флавовірусів, багато з яких разом з вірусом КВЕ є патогенними для людини. Декілька флавовірусів: вірус КВЕ, омської геморагічної гарячки, шотландського енцефаломієліту овець, Лангат, Негіші, кіасанурської лісової хвороби, Повасан утворюють комплекс кліщового вірусного енцефаліту (КВЕ), сформований на підґрунті тісних антигенних зв'язків між цими агентами.
Вірус КВЕ є патогенним для низки лабораторних, диких і свійських тварин. Найбільшою чутливістю до нього відзначаються новонароджені і молоді білі миші. Після інфікування в мозок, інтраперитонеально, внутрішньом'язово у цих тварин розвивається енцефаліт, що приводить до їх загибелі. Серед сільськогосподарських тварин до вірусу найбільш сприйнятливі кози, найменш - вівці та корови і мало - коні. КВЕ характеризується цитопатогенною дією (ЦПД), викликаючи цитопатичні зміни в первинних і перещеплюваних культурах клітин нирок ембріона свині (СНЕВ і НЕС), і розмножується без вираженої ЦПД у багатьох інших культурах клітин. У мозку інфікованих мишей і культуральній рідині заражених культур відбувається накопичення вірусу КВЕ і специфічних вірусних антигенів: комплементзв'язуючих, гемаглютинуючих, преципітуючих та ін.
Вірус КВЕ тривалий час витримує умови низьких температур (оптимальний режим - -60 град. C і нижче), добре переносить ліофілізацію. У висушеному вигляді зберігається багато років, але швидко інактивується при кімнатній температурі. Кип'ятіння вбиває його через 2 хвилини, а в гарячому молоці при 60 град. C вірус гине через 20 хвилин.
Інактивуюче діють на вірус також формалін, фенол, спирт та інші дезінфікуючі засоби, ультрафіолетове випромінювання.
Клініка
Інкубаційний період кліщового вірусного енцефаліту триває в середньому 7-14 днів з коливаннями від одного до 30 днів. Незалежно від клінічної форми перебіг КВЕ носить інфекційно-токсичний характер. У деяких хворих початкові захворювання передує продромальний період, який триває 1-2 дні і характеризується слабкістю, нездужанням; іноді спостерігаються легкий біль в ділянці м'язів шиї і плечового поясу, болі в поперековій ділянці, як відчуття оніміння і ломоти, біль голови.
Захворювання починається гостро (хворий часто відмічає годину початку захворювання) і супроводжується остудою, сильним болем голови, різким підйомом температури до 38-39 град. C, нудотою, блювотою (1-2 рази на добу). Непокоять м'язові болі, які найчастіше локалізуються в ділянці шиї і лопаток, спинно-поперековій ділянці і кінцівках. Іноді вже в цьому періоді в окремих м'язових групах можуть виникати фібрилярні посіпування, а також відчуття оніміння, переважно в одній з кінцівок. Нерідко вже в перші дні з'являються менінгеальні контрактури (ригідність потиличних м'язів, симптоми Брудзинського і Керніга), які можуть поєднуватися з ознаками подразнення корінців. Характерним є зовнішній вигляд хворого: обличчя, шия, верхня частина тулуба, слизова оболонка ротоглотки гіперемійовані, склери і кон'юнктиви ін'єктовані.
Порушення серцево-судинної системи проявляються глухотою тонів серця, прискоренням пульсу (відповідно до температури тіла, а іноді - відносною або абсолютною брадікардією, що характерне для тяжкого перебігу хвороби), артеріальною і венозною гіпотонією. На ЕКГ виявляються порушення скорочувальної функції міокарду, в меншій мірі - функції автоматизму, збудливості й провідності. Стан цих функцій визначається зрушеннями в електролітному обміні, зокрема гіпокаліємією.
Дихання частішає (22-26 за хвилину). Бронхіт або пневмонія зустрічаються рідко.
Апетит поганий. Язик покритий білуватим або білувато-жовтуватим нашаруванням. Відмічається зниження секреторної функції шлунку, а також антитоксичної, білоксинтезуючої, вуглеводної функції печінки.
У хворих відмічають гарячкову альбумінурію.
В периферійній крові реєструється помірний лейкоцитоз з нейтрофільним зрушенням, лімфопенією і анеозинофілією, збільшеною ШОЕ.
Висока гарячка триває, звичайно, 5-6 днів, частіше знижуючись на 7-8 день хвороби, а іноді - під кінець другого - початку третього тижня. Гарячковий період може бути і значно коротшим - до 2-3 днів, що є характерним для більш легкого захворювання. У третини хворих спостерігається двохвильова гарячка.
В окремих випадках захворювання на КВЕ може починатися з раптової втрати свідомості, появи маячення, психомоторного збудження та іноді супроводжується різким зниженням артеріального тиску. В молодому віці (частіше у дітей) захворювання нерідко починається з судомного нападу (епілептичний приступ) генералізованого або фокального типу і більш виражених ознак інтоксикації.
Вважаючи на особливості перебігу хвороби, в першу чергу вираженість і стійкість неврологічних симптомів, відрізняють такі її клінічні форми: 1) гарячкову; 2) менінгеальну;
3) менінгоенцефалітну; 4) поліомієлітну;
5) полірадикулоневритичну. Астенічний стан, що є характерним для
КВЕ, проявляється нерідко і триває звичайно 2-4 тижні, хоча у
деяких хворих може продовжуватись до року.
Гарячкова форма хвороби характеризується сприятливим перебігом без помітних уражень нервової системи і швидким одужанням. Ця форма складає приблизно 1/3 від загальної кількості захворювань на КВЕ. Гарячковий період продовжується від декількох годин до декількох днів. Деколи визначають двохвильову гарячку. Початок, як правило, гострий, без продромального періоду. Раптовий підйом температури до 38-39 град. C супроводжується слабкістю, болем голови, нудотою. Зрідка за цієї форми спостерігають ознаки менінгізму. Частіше відсутні симптоми, що характеризують локальні ураження головного і спинного мозку. В спинномозковій рідині зміни не виявляються.
Найбільш частою формою КВЕ є менінгеальна. Початкові прояви захворювання за цієї форми майже нічим не відрізняються від гарячкової, але токсикоз виражений більше. Хворі скаржаться на сильний біль голови, інтенсивність якого зростає при мінімальних рухах головою, запаморочення, нудоту, часто блювоту, світлобоязнь, болі в очних яблуках. Менінгеальний синдром виражений, ліквор прозорий, іноді злегка опалесціює, тиск його підвищений до 200- водяного стовпчика. Лабораторне дослідження ліквору виявляє помірний лімфоцитарний плеоцитоз (30-600 клітин в мл, рідше більше). Іноді в перші дні хвороби в лікворі переважають нейтрофіли, які часто повністю зникають до кінця першого тижня хвороби. Підвищення білку відмічається непостійно і звичайно не перевищує 1-2 г/л. Зміни в лікворі тримаються порівняно довго - від 2-3 тижнів до декількох місяців і не завжди супроводжуються менінгеальною симптоматикою. Тривалість гарячки 7-14 днів. Іноді спостерігають двохвильовий перебіг даної форми КВЕ. Хвороба завжди закінчується сприятливо.
Менш поширеною, але більш важкою формою КВЕ, є менінгоенцефалітна, летальність при якій складає 25-30%. Як правило, на фоні раптового підйому температури з'являються нудота, блювота, сильний біль голови. У хворих спостерігається млявість, загальмованість, сонливість, виражений менінгеальний синдром. Часто відмічаються маячення, галюцинації, психомоторне збудження з втратою орієнтування в місці і часі. Можуть розвинутися генералізовані епілептичні (рідше фокальні) припадки, які іноді дають картину епілептичного статусу. З'являється різноманітне виражена за інтенсивністю неврологічна симптоматика. Можуть спостерігатися фібрилярні І фасцилярні посіпування в окремих м'язових групах. Часто виявляються ознаки ураження стовбура головного мозку, які супроводжуються неоднаково вираженими порушеннями життєвоважливих функцій дихання у вигляді браді - або тахіпное, за типом Чейн-Стокса, Куссмауля тощо, серцево-судинної системи та ін. Зрідка, як наслідок порушення вегетативних центрів, може розвиватися синдром шлункової кровотечі з кривавою блювотою. Характерна поява підкоркових гіперкінезів, геміпарезів, а також вогнищевих уражень черепно-мозкових нервів III, IV, V, VI пар, трохи частіше VII, IX, X, XI і XII пар. Пізніше може розвинутися кожевніковська епілепсія, коли на тлі постійного гіперкінезу розвиваються загальноепілептичні напади з втратою свідомості.
При дослідженні спинномозкової рідини в гострому періоді реєструється лімфоцитарний плеоцитоз і підвищений вміст білку, а також підвищений тиск ліквору.
Геміплегія серед вогнищевих уражень нервової системи, що обумовлені КВЕ, займає особливе місце. В перші дні гарячкового періоду у хворих розвивається синдром геміплеї. Цей тип ураження нервової системи частіше спостерігається у осіб старшого віку і за перебігом і локалізацією нагадує судинні ураження нервової системи (інсульти). Частіш за все - це глибока геміплегія, спочатку із зниженням сухожильних рефлексів, а потім із подальшим їх підвищенням, а також з неоднаково вираженими за глибиною розладами. Ці порушення часто є нестійкими і вже в ранньому періоді виявляють тенденцію до зворотного розвитку.
При сприятливому перебігу захворювання стан хворого вже з 3-10 дня виявляє тенденцію до поліпшення. Геміплегія з повною відсутністю зворотного розвитку спостерігається рідко і частіше у осіб похилого віку. В період реконвалесценції тривалий час (від декількох місяців до року і більше) спостерігається швидке виснаження нервової системи, втомлюваність, а також періодичні зміни настрою.
Поліомієлітна форма КВЕ характеризується наявністю продромального періоду (1-2 дні), що вирізняється кволістю, підвищеною втомлюваністю хворого, періодичним посіпуванням м'язів фібрилярного або фасцилярного характеру. Раптово може виникнути слабкість в якійсь з кінцівок або відчуття оніміння в ній (в подальшому в цих кінцівках нерідко розвиваються виражені рухові порушення). Потім на фоні фебрильної температури (1-4 день першої або 1-3 день другої гарячкової хвилі) і загальномозкових симптомів розвиваються мляві парези шийно-плечових м'язів і верхніх кінцівок, які можуть наростати протягом декількох днів, а іноді до 2-х тижнів. Нерідко парези є симетричними і охоплюють всю мускулатуру шиї. Піднята рука хворого пасивно падає, голова звисає на груди (симптом "звислої голови"). Сухожильні рефлекси рук не визиваються. В кінці 2-3 тижня хвороби розвивається атрофія уражених м'язів. Парези і паралічі нижніх кінцівок бувають відносно рідко. При КВЕ у хворих поряд з млявим м'язовим тонусом, випаданням рефлексів і атрофіями в уражених кінцівках можуть з'являтися патологічні рефлекси, а в окремих випадках - підвищення сухожильних і періостальних рефлексів і нестійкі розлади чутливості. Слід зазначити, що в перші дні хвороби у хворих на цю форму КВЕ різко виражений больовий синдром. Найбільш характерна локалізація болю - в ділянці м'язів шиї, особливо задньої поверхні в ділянці передпліччя і рук.
Наростання рухових порушень при КВЕ триває 7-12 днів, у деяких хворих - вони можуть наростати протягом декількох місяців і більше.
Перебіг хвороби завжди тяжкий. Поліпшення загального стану настає повільно. Лише у половини хворих відмічається помірне відновлення втрачених функцій. При цій формі хвороби найчастіше спостерігається прогредієнтний перебіг.
Полірадикулоневротична форма КВЕ характеризується ураженням периферійних нервів і корінців. У хворих виникають болі по ходу нервових стовбурів, парестезії (відчуття "повзання комах", поколювання). З'являються симптоми Ласега і Васермана, розлади чутливості в дистальних відділах кінцівок за поліневральним типом.
Із особливостей клінічної картини КВЕ необхідно відзначити
двохвильовий перебіг, який починається гостро, з відчуття остуди,
підвищення температури до 38-39 град. C, болю голови, нудоти,
блювоти, порушення сну, запаморочення, анорексії, болю в
кінцівках. Перша хвиля гарячки триває 2-7 днів і характеризується
легким перебігом. Нерідко проявляються помірно виражені
менінгеальні симптоми без ураження черепних нервів. На фоні
інтоксикації спостерігаються вегетативні розлади. В периферійній
крові реєструються лейкопенія і помірна ШОЕ. Апірексія триває
7-14 днів. Друга хвиля гарячки починається також гостро. На фоні
остуди температура підвищується до високих позначок
(39-40 град. C). Симптоми інтоксикації значно виражені. Хворі
мляві, загальмовані, з'являються менінгеальні і симптоми
локального ураження нервової системи. В крові реєструється
помірний лейкоцитоз із зрушенням вліво, анеозинофілія, лімфопенія.
Якщо підчас 1-ї гарячкової хвилі ліквор не змінений, то підчас
6
другої - з'являється лімфоцитарний плеоцитоз до 100-200 х 10 л.
Вміст цукру і білку в лікворі підвищений. Ця фаза хвороби завжди
перебігає важче, ніж перша, і триває довше. Одужання при КВЕ з
двохвильовим перебігом частіше буває повним, але можливі окремі
випадки прогредієнтного перебігу.
При менінгеальній, менінгоенцефалітній, поліомієлітній, полірадикулоневротичній формах КВЕ і КВЕ з двохвильовим перебігом можуть спостерігатися гіперкінетичний і епілептиформний синдроми.
Гіперкінетичний синдром реєструється порівняно часто (у 1/4 хворих), причому переважно у осіб до 16 років. Синдром характеризується появою спонтанних ритмічних скорочень (міоклоній) в окремих м'язових групах паретичних кінцівок вже в гострому періоді хвороби. Після затухання гострих явищ і стабілізації процесу у частини хворих залишаються надовго міоклонії у вигляді кожевніковської епілепсії.
