13. Заходи з підготовки до безпечного проведення робіт згідно з нарядом-допуском виконані.
       Відповідальний за підготовчі роботи __________________________________________________

(прізвище, ініціали, підпис, дата, час)

       Відповідальний за проведення газонебезпечної роботи ___________________________________

(прізвище, ініціали, підпис, дата, час)

       13.1. Можливість виконання робіт підтверджую _________________________________________

(підпис представника

______________________________________________________________________________________

газорятувальної служби (служби охорони праці), дата, час)

з _______________ год. до _______________ год.

       13.2. До виконання робіт допускаю:

       начальник зміни ____________________________

                                                                  (підпис, дата, час)

       14. Термін дії наряду-допуску подовжений 


Дата і місце проведення робіт 

Результати аналізу повітряного середовища 

Можливість проведення робіт підтверджую 

відповідальний за проведення робіт 

начальник зміни 

представник газорятувальної служби або служби охорони праці 

начальник цеху 

  

  

  

  

  

  


       15. Робота виконана в повному обсязі, наряд-допуск закрито:

       відповідальний за проведення робіт _________________________________________________;

(підпис, час, дата)

начальник зміни __________________________________________________________________
                                                         (підпис, час, дата)



 

Начальник Управління організації
державного нагляду за промисловою
безпекою на виробництвах і об'єктах
підвищеної небезпеки Держгірпромнагляду 

 
 
 
В. М. Морозов 



 

Додаток 4
до підпункту 7.9.5 пункту 7.9 глави 7 розділу IV Правил безпеки під час експлуатації магістральних нафтопроводів 



ЗАТВЕРДЖУЮ

_____________________________________________________
(посада, підпис, ініціали, прізвище)

"___" ____________ 200_ р. 



НАРЯД-ДОПУСК № ___
на ведення вогневих робіт на вибухопожежонебезпечних та пожежонебезпечних об'єктах

       1. Об'єкт _________________________________________________________________________

(цех, відділення, дільниця, установка)

       2. Місце роботи ___________________________________________________________________
                                                                                           (цех, апарат, комунікація та ін.)

____________________________________________________________________________________

       3. Зміст роботи ___________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

       4. Відповідальний за підготовку до проведення вогневих робіт _____________________________
                                                                                                                                                                             

_______________________________________________________________________________________

(посада, прізвище, ініціали)

       5. Відповідальний за ведення вогневих робіт ____________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

(посада,прізвище, ініціали)

       6. Перелік і послідовність підготовчих заходів і заходи безпеки при виконанні вогневих робіт:

       а) при підготовчих роботах

____________________________________________________________

______________________________________________________________________________________;

       б) при веденні вогневих робіт _________________________________________________________

______________________________________________________________________________________;

       в) після закінчення робіт

______________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

       7. Начальник об'єкта _________________________________________________________________

                                                                                                                                 (підпис)

       8. Склад бригади і відмітка про проходження інструктажу 



№ з/п 

Прізвище, ім'я, по батькові 

Кваліфікація 

З умовами роботи ознайомлений, інструктаж отримав 

Інструктаж провів, підпис 

підпис 

дата 

  

  

  

  

  

  



       9. Результати аналізу повітря 



Дата і час відбору проб 

Місце відбору проб 

Результати аналізу повітря 

Підпис особи, яка проводила аналіз 

  

  

  

  



       10. Заходи, що передбачені в підпункті 6"а", виконані_____________________________________
      ___________________________________________________________________________________        (дата, підпис особи, відповідальної за підготовку вогневих робіт)
       11. Робоче місце підготовлено до проведення вогневих робіт _____________________________

 ______________________________________________________________________________________

(дата, підпис особи, відповідальної за проведення вогневих робіт)
       12. Дозволяю ведення вогневих робіт _________________________________________________

(дата, підпис начальника об'єкта)

з _______________ год. до _______________ год.

       13. Узгоджено:

       представник пожежної охорони _____________________________________________________;

(дата, підпис)

       інженер з охорони праці ____________________________________________________________

                                                                                                    (дата, підпис)

       14. Наряд-допуск (дозвіл) подовжений 



Дата і місце прове-
дення робіт 

Результати аналізу повітряного середовища 

Можливість проведення робіт підтверджую 

відповіда-
льний за підготовку робіт 

відповіда-
льний за проведення робіт 

представник пожежної служби 

керівник структурного підрозділу, де проводяться вогневі роботи, або його заступник 

  

  

  

  

  

  



       Узгоджено ____________________________________________________________________

(прізвище, ім'я, посада особи, яка затвердила наряд-допуск)

       Робота  закінчена  в  повному  обсязі,  робочі  місця  приведені  в  пожежобезпечний  стан,
люди виведені, наряд-допуск закрито "___" ____________ 200_ р., ___ год. ___ хв.

       Відповідальний за ведення вогневих робіт _________________________________________

(підпис, час, дата)

       Начальник об'єкта (цеху, відділення, установки, дільниці) ____________________________

(підпис, час, дата)



 

Начальник Управління організації
державного нагляду за промисловою
безпекою на виробництвах і об'єктах
підвищеної небезпеки Держгірпромнагляду 

 
 
 
В. М. Морозов