---

Відповідальний виконавець робіт _____________________________
(П.І.Б., підпис)

12. Погоджено _______________________________________________
(посада, П.І.Б., підпис представника ГРС або ДГРД)

13. Призначено чергового газорятівника ______________________
(П.І.Б.)

14. З безпечними умовами проведення робіт ознайомлені та
проінструктовані

------------------------------------------------------------------

|Табельний | П. І. Б. |Підпис|Табельний| П. І. Б. |Підпис|

| номер | особи, яка | | номер | особи, яка | |

| |інструктується| | |інструктується| |

------------------------------------------------------------------

15. Наряд-допуск видав ______________________________________
(посада, дата, час, підпис)

16. Наряд-допуск одержав відповідальний керівник ____________

__________________________________________________________________
(дата, час, підпис)

17. Наряд-допуск одержав відповідальний виконавець __________

__________________________________________________________________
(дата, час, підпис)

18. Продовження наряду-допуску

------------------------------------------------------------------

|Дата, час | Особа, яка |Відповідальний|Призначений |Погоджено із|

| | видала | виконавець |газорятівник| ГРС |

| |наряд-допуск| робіт | | |

|----------+------------+--------------+------------+------------|

| Початок | П. І. Б. | П. І. Б. | | |

|----------+------------+--------------+------------+------------|

|Закінчення| Підпис | Підпис | | |

------------------------------------------------------------------

19. Робота закінчена. Персонал виведений.

Відповідальний керівник _____________________________________
(дата, час, підпис)

20. Матеріал і інструменти прибрані. Газорятівник відпущений
у ГРС.

Відповідальний виконавець робіт _____________________________
(дата, час, підпис)

Примітка. По закінченні роботи наряд-допуск повинен бути
зданий особі, яка видала його.

Корінець наряду-допуску N ____
на проведення робіт у газонебезпечних місцях

1. Дата ___________ 2. Місце робіт _______________________

3. Відповідальний керівник робіт

4. Відповідальний виконавець

5. Короткий перелік робіт

6. Тривалість роботи ___________ Початок ____________________

7. Стан об'єкта (група газонебезпеки)

8. Необхідні заходи безпеки

9. Робота проводиться за планом організації та її проведення

9а. Робота проводиться без складання плану організації та її
проведення за узгодженням з газорятувальною станцією (ДГРД),
відповідальним керівником і відповідальним виконавцем

При заповненні корінця наряду-допуску один з двох текстів
пунктів 9 і 9а повинен бути закреслений.

10. Підготовку провели ______________________________________
(посада, підпис)

11. Підготовку перевірив, з умовами роботи ознайомлений,
персонал проінструктований. Наряд-допуск одержав і зобов'язуюся
виконувати зазначені вимоги.

Відповідальний виконавець робіт _____________________________
(підпис)

12. Наряд-допуск видав ______________________________________
(посада, підпис)

13. Дата та час продовження наряду-допуску

14. Робота закінчена ________________________________________
(дата, час, підпис)

15. Наряд-допуск закритий та зданий _________________________
(дата, час, підпис)

Примітка: Корінець наряду-допуску повинен бути зданий на
газорятувальну станцію по закінченні роботи.

Начальник управління
Держгірпромнагляду України В.І.Іванченко

Додаток 3
до п. 13.11.8 Правил безпеки
в газовому господарстві
коксохімічних підприємств
і виробництв

Затверджую:
Керівник підприємства
"___" __________ 200__ р.

ПЛАН
організації та проведення газонебезпечної роботи

1. Цех, у якому виконується робота

2. Ділянка (агрегат)

3. Характер виконуваної роботи

4. Група газонебезпеки

5. Відповідальний керівник роботи ___________________________
(посада, П.І.Б.)

6. Відповідальний виконавець (посада, П.І.Б.) і склад
підрозділу для проведення газонебезпечної роботи _________________

7. Дата проведення робіт "___" ________ 200_ р. з ____ години
до ____ години.

------------------------------------------------------------------

|N |Докладний перелік послідовних | Прізвище та посада особи, |

| | операцій проведення | відповідальної за виконання |

| | газонебезпечної роботи | окремих операцій |

|--+------------------------------+------------------------------|

|1.|Підготовчі роботи | |

|--+------------------------------+------------------------------|

|2.|Проведення робіт | |

|--+------------------------------+------------------------------|

|3.|Заходи, що забезпечують | |

| |безпеку робіт | |

------------------------------------------------------------------

Додаток: Схеми, кресленики та ін. (дати перелік долученої
документації).

Начальник цеху ____________ Відповідальний за газове господарство
цеху

ПОГОДЖЕНО

Начальник газорятувальної станції _______________________
(підпис)

Керівник служби охорони _______________________
праці підприємства (підпис)

Начальник пожежної охорони _______________________
(підпис)

Відповідальний керівник _______________________
газонебезпечної роботи (підпис)

Начальник управління
Держгірпромнагляду України В.І.Іванченко

Додаток 4
до п. 13.1.10 Правил безпеки
в газовому господарстві
коксохімічних підприємств
і виробництв

ФОРМА
агрегатного журналу

Механізм _________________________________________
(найменування)

----------------------------------------------------------------------------------------------------------

|N|Найменування| Дата | Коротка | Підпис | Дата | Перелік | Вузли та деталі, | Підпис |

| | вузла |огляду|характеристика| особи, |ремонту| робіт, | замінені при ремонті |механіка|

| | | | дефекту | яка | |виконаних|------------------------------| |

| | | | |проводила| |для |найменування|кількість|термін | |

| | | | |огляд | |усунення | | |служби,| |

| | | | | | |дефектів | | | міс. | |

|-+------------+------+--------------+---------+-------+---------+------------+---------+-------+--------|

| | | | | | | | | | | |

|-+------------+------+--------------+---------+-------+---------+------------+---------+-------+--------|

| | | | | | | | | | | |

|-+------------+------+--------------+---------+-------+---------+------------+---------+-------+--------|

| | | | | | | | | | | |

|-+------------+------+--------------+---------+-------+---------+------------+---------+-------+--------|

| | | | | | | | | | | |

|-+------------+------+--------------+---------+-------+---------+------------+---------+-------+--------|

| | | | | | | | | | | |

|-+------------+------+--------------+---------+-------+---------+------------+---------+-------+--------|

| | | | | | | | | | | |

----------------------------------------------------------------------------------------------------------

Начальник управління
Держгірпромнагляду України В.І.Іванченко