(посада, прізвище, ініціали)
провела перевірку виконаних робіт та встановила: монтажною організацією
_______________________________________________________________________________,
(назва організації, адреса)
ліцензія Держпожбезпеки МНС України № ______, термін дії до «__ » _____ 20__ року, пред'явлена до проведення комплексного випробування система оповіщування про пожежу та управління евакуацією людей ______________________________________________________
_________________________________________________________________________________
(найменування, тип та кількість обладнання, кількість шлейфів, відомості про сертифікацію продукції)
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
змонтована: ______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
(назва приміщення, цеху, будинку, відомча належність, адреса)
відповідно до затвердженої проектно-кошторисної документації, розробленої
_________________________________________________________________________________,
(назва проектної організації, її адреса, № ліцензії, термін дії ліцензії, № та шифр проекту)
яка пройшла експертизу в __________________________________________________________
_________________________________________________________________________________,
(найменування підрозділу МНС України)
експертний висновок ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(№ та дата підписання експертного висновку)
Результати випробування: ____________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Інструменти та обладнання, що використовувались під час випробування:
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
(найменування приладів, дані про повірку)
Висновок комісії і оцінка виконаних робіт:
Система оповіщування про пожежу та управління евакуацією людей яка змонтована:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(назва приміщення, цеху, будинку, відомча належність, адреса)
Голова комісії-представник замовника (забудовника) _______________________________
М. П. (підпис, прізвище та ініціали)
Члени комісії:
Монтажно-налагоджувальна організація: _________________________________________
М. П. (підпис, прізвище та ініціали)
Уповноважена особа Держпожбезпеки (територіального, місцевого органу державного пожежного нагляду) _________________________________________________________
М. П. (підпис, прізвище та ініціали)
АКТ
прийняття в експлуатацію системи оповіщування про пожежу та управління евакуацією людей
м. _______ « __ » _______20__ року
Комісія, яка призначена наказом ________________________________________________
____________________________________________________________________________
(назва організації-замовника (забудовника), яка призначила комісію)
У складі:
Голови - представника замовника (забудовника) __________________________________
____________________________________________________________________________
(посада, прізвище, ініціали)
Членів комісії - представників: монтажно-налагоджувальної організації
____________________________________________________________________________
(посада, прізвище, ініціали)
експлуатаційної організації ____________________________________________________
____________________________________________________________________________
(посада, прізвище, ініціали)
державного пожежного нагляду ________________________________________________
____________________________________________________________________________
(посада, прізвище, ініціали)
провела перевірку виконаних робіт та встановила: монтажно-налагоджувальною організацією ____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________,
(назва організації, адреса)
ліцензія Держпожбезпеки МНС України № ______, термін дії до « __ » _____ 20__ року, пред'явлена до прийняття в експлуатацію система оповіщування про пожежу та управління евакуацією людей
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(найменування, тип та кількість обладнання, кількість шлейфів, відомості про сертифікацію продукції)
змонтована: ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(назва приміщення, цеху, будинку, відомча належність, адреса)
відповідно до затвердженої проектно-кошторисної документації, розробленої
___________________________________________________________________________,
(назва проектної організації, її адреса, № ліцензії, термін дії ліцензії, № та шифр проекту)
яка пройшла експертизу в _____________________________________________________
____________________________________________________________________________,
(найменування підрозділу МНС України)
експертний висновок _________________________________________________________
____________________________________________________________________________
(№ та дата підписання експертного висновку)
Результати перевірки: система оповіщування про пожежу та управління евакуацією людей пройшла комплексне випробування, знаходиться в працездатному стані і готова до експлуатації, про що складено відповідний акт від « __ » ________20___ року № ____.
Висновок комісії і оцінка виконаних робіт:
Систему оповіщування про пожежу та управління евакуацією людей яка змонтована
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________,
(назва приміщення, цеху, будинку, відомча належність, адреса)
вважати прийнятою в експлуатацію з « __ » _____ 20__ року.
Перелік документації, що додається до акта:
1. Акт передачі обладнання, приладів і матеріалів у монтаж.
2. Акт готовності будинку до виконання монтажних робіт.
3. Акт про виявлені дефекти обладнання системи оповіщування про пожежу та управління евакуацією людей.
4. Акт вимірювання опору ізоляції електропроводок.
5. Акт огляду прихованих робіт.
6. Акт про закінчення монтажних робіт.
7. Відомість змонтованих приладів та обладнання.
8. Акт про закінчення пусконалагоджувальних робіт.
9. Акт проведення комплексного випробування системи оповіщування про пожежу та управління евакуацією людей.
10. Інша документація ________________________________________________________
(зазначити назву документа)
Голова комісії-представник замовника (забудовника) _____________________________
М. П. (підпис, прізвище та ініціали)
Члени комісії:
Монтажно-налагоджувальна організація: ________________________________________
М. П. (підпис, прізвище та ініціали)
Експлуатаційна організація: ____________________________________________________
М. П. (підпис, прізвище та ініціали)
Уповноважена особа Держпожбезпеки (територіального, місцевого органу державного пожежного нагляду) _____________________________
М. П. (підпис, прізвище та ініціали)
Начальник Державного департаменту пожежної безпеки Е. М. Улинець