(посада, прізвище, ініціали)

провела перевірку виконаних робіт та встановила: монтажною організацією

_______________________________________________________________________________,

(назва організації, адреса)

ліцензія Держпожбезпеки МНС України № ______, термін дії до «__ » _____ 20__ року, пред'явлена до проведення комплексного випробування система оповіщування про пожежу та управління евакуацією людей ______________________________________________________

_________________________________________________________________________________

(найменування, тип та кількість обладнання, кількість шлейфів, відомості про сертифікацію продукції)

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

змонтована: ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

(назва приміщення, цеху, будинку, відомча належність, адреса)

відповідно до затвердженої проектно-кошторисної документації, розробленої

_________________________________________________________________________________,

(назва проектної організації, її адреса, № ліцензії, термін дії ліцензії, № та шифр проекту)

яка пройшла експертизу в __________________________________________________________

_________________________________________________________________________________,

(найменування підрозділу МНС України)

експертний висновок ________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(№ та дата підписання експертного висновку)

Результати випробування: ____________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Інструменти та обладнання, що використовувались під час випробування:

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

(найменування приладів, дані про повірку)

Висновок комісії і оцінка виконаних робіт:

Система оповіщування про пожежу та управління евакуацією людей яка змонтована:

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(назва приміщення, цеху, будинку, відомча належність, адреса)

Голова комісії-представник замовника (забудовника) _______________________________

М. П. (підпис, прізвище та ініціали)

Члени комісії:

Монтажно-налагоджувальна організація: _________________________________________

М. П. (підпис, прізвище та ініціали)

Уповноважена особа Держпожбезпеки (територіального, місцевого органу державного пожежного нагляду) _________________________________________________________

М. П. (підпис, прізвище та ініціали)



АКТ

прийняття в експлуатацію системи оповіщування про пожежу та управління евакуацією людей

м. _______ « __ » _______20__ року

Комісія, яка призначена наказом ________________________________________________

____________________________________________________________________________

(назва організації-замовника (забудовника), яка призначила комісію)

У складі:

Голови - представника замовника (забудовника) __________________________________

____________________________________________________________________________

(посада, прізвище, ініціали)

Членів комісії - представників: монтажно-налагоджувальної організації

____________________________________________________________________________

(посада, прізвище, ініціали)

експлуатаційної організації ____________________________________________________

____________________________________________________________________________

(посада, прізвище, ініціали)

державного пожежного нагляду ________________________________________________

____________________________________________________________________________

(посада, прізвище, ініціали)

провела перевірку виконаних робіт та встановила: монтажно-налагоджувальною організацією ____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________,

(назва організації, адреса)

ліцензія Держпожбезпеки МНС України № ______, термін дії до « __ » _____ 20__ року, пред'явлена до прийняття в експлуатацію система оповіщування про пожежу та управління евакуацією людей

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(найменування, тип та кількість обладнання, кількість шлейфів, відомості про сертифікацію продукції)

змонтована: ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(назва приміщення, цеху, будинку, відомча належність, адреса)

відповідно до затвердженої проектно-кошторисної документації, розробленої

___________________________________________________________________________,

(назва проектної організації, її адреса, № ліцензії, термін дії ліцензії, № та шифр проекту)

яка пройшла експертизу в _____________________________________________________

____________________________________________________________________________,

(найменування підрозділу МНС України)

експертний висновок _________________________________________________________

____________________________________________________________________________

(№ та дата підписання експертного висновку)

Результати перевірки: система оповіщування про пожежу та управління евакуацією людей пройшла комплексне випробування, знаходиться в працездатному стані і готова до експлуатації, про що складено відповідний акт від « __ » ________20___ року № ____.


Висновок комісії і оцінка виконаних робіт:

Систему оповіщування про пожежу та управління евакуацією людей яка змонтована

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________,

(назва приміщення, цеху, будинку, відомча належність, адреса)

вважати прийнятою в експлуатацію з « __ » _____ 20__ року.

Перелік документації, що додається до акта:

1. Акт передачі обладнання, приладів і матеріалів у монтаж.

2. Акт готовності будинку до виконання монтажних робіт.

3. Акт про виявлені дефекти обладнання системи оповіщування про пожежу та управління евакуацією людей.

4. Акт вимірювання опору ізоляції електропроводок.

5. Акт огляду прихованих робіт.

6. Акт про закінчення монтажних робіт.

7. Відомість змонтованих приладів та обладнання.

8. Акт про закінчення пусконалагоджувальних робіт.

9. Акт проведення комплексного випробування системи оповіщування про пожежу та управління евакуацією людей.

10. Інша документація ________________________________________________________

(зазначити назву документа)

Голова комісії-представник замовника (забудовника) _____________________________

М. П. (підпис, прізвище та ініціали)

Члени комісії:

Монтажно-налагоджувальна організація: ________________________________________

М. П. (підпис, прізвище та ініціали)

Експлуатаційна організація: ____________________________________________________

М. П. (підпис, прізвище та ініціали)

Уповноважена особа Держпожбезпеки (територіального, місцевого органу державного пожежного нагляду) _____________________________

М. П. (підпис, прізвище та ініціали)


Начальник Державного департаменту пожежної безпеки Е. М. Улинець