Комплексна програма заходів, направлених на стабілізацію захворюваності на ІКБ. Зростання кількості хворих на бореліоз, погіршення епідеміологічної ситуації з ІКБ зумовлено цілим рядом причин, серед яких відсутність засобів специфічної профілактики, зміни економічного життя і поведінкових характеристик населення, недостатня санітарно-освітня робота, припинення масових акарицидних обробок і багато іншого. З метою покращання діагностики і лікування хворих на ІКБ слід домагатись зниження відсотку пізньої госпіталізації, розходження діагнозів, вивчення імунного прошарку населення до борелій, забезпечення якісного епізоотологічного прогнозу, збільшення об'єму профілактичних бар'єрних акарицидних заходів.
В Україні виникла необхідність створення оперативної системи епідеміологічного нагляду за станом природних вогнищ інфекції.
-----------------------------------------------------
| ЕПІДЕМІОЛОГІЧНИЙ НАГЛЯД ПРИ ІКБ |
-----------------------------------------------------
v
-----------------------------------------------------
--->| Моніторинг об'єктів чи явищ |
| -----------------------------------------------------
| v
| -----------------------------------------------------
| | Аналіз результатів моніторингу |
| -----------------------------------------------------
| v
| -----------------------------------------------------
| | Прийняття рішень |
| | (розробка плану профілактичних заходів) |<---
| ----------------------------------------------------- |
| v |
| ----------------------------------------------------- |
| | Здійснення плану заходів | |
| ----------------------------------------------------- |
| v |
| ----------------------------------------------------- |
| | Контроль ефективності | |
| ----------------------------------------------------- |
| v |
| ----------------------------------------------------- |
| | Аналіз результатів контролю | |
| ----------------------------------------------------- |
| v |
| ----------------------------------------------------- |
| | Корекція програми моніторингу | |
--- | і плану профілактичних заходів |----
-----------------------------------------------------
Належність ІКБ до природно-вогнищевих інфекцій визначає специфіку нагляду, який слід розглядати як епізоотолого-епідеміологічний, включає епідеміологічний, імунологічний і зооентомологічний моніторинг.
Епідеміологічний моніторинг передбачає слідкування за інтенсивністю епідемічного процесу, динамікою (багаторічною і сезонного), територіальним розподілом і структурою захворюваності і включає лабораторне обстеження хворих, епідеміологічне обстеження випадку захворювання (чи підозри) на ІКБ. Розподіл захворюваності по територіях традиційно групують за адміністративним принципом (міста і райони області, райони міста). Структура захворюваності включає розподіл за статтю, віком, соціальним і професійним складом з виділенням "груп ризику", за клінічними формами (I стадія - мігруюча еритема; II-III стадії - з зазначенням провідних симптомів і важкості перебігу.
Обов'язковою складовою епідеміологічного моніторингу є епідеміологічне обстеження випадку захворювання (або підозри) на ІКБ. Санітарно-епідеміологічна станція після одержання екстреного повідомлення на випадок захворювання або підозри на ІКБ (форма 058/о) проводить його епідеміологічне обстеження. Збір інформації з епідеміологічного моніторингу здійснюється згідно з даними офіційної облікової документації - форми № 357/о "Карта епідеміологічного обстеження вогнища інфекційного захворювання". При цьому до Карти додатково заносяться наступні відомості:
- обставини інфікування (факт, дата і локалізація присмоктування кліща, територія (село, район), де відбувся напад);
- наявність чи відсутність еритеми після укусу кліща, дата її появи, максимальний діаметр;
- чи приймав хворий антибіотики у зв'язку з даним захворюванням, якщо так, то які (включаючи спосіб вживання, дозування і тривалість курсу);
- основні симптоми в момент звернення до лікаря (для хронічних і рецидивуючих випадків);
- результати лабораторного (серологічного) обстеження хворого.
Аналіз епідкарт дозволяє виявити ділянки, де існують природні вогнища. Шляхом регулярного нанесення місць інфікування людей на карту чи план місцевості можна досить точно визначити ступінь небезпеки тої чи іншої території. Така робота, що проводиться протягом ряду років, дозволяє виявити ділянки стійкого епідемічного прояву осередків (чи їх частин).
Серологічне обстеження хворих базується на виявленні антитіл до борелій в сироватці крові, цереброспінальній і синовіальній рідинах. Біологічні рідини, зафарбовані в результаті лізису еритроцитів, мутні, чи такі, що містять завис, для дослідження непридатні. Тому вони повинні бути ретельно очищені від домішок еритроцитів і інших зависів центрифугуванням (500-1000 об./хв. протягом 5-10 хв.). Вільні від включень проби при неможливості негайного дослідження запаюють в стерильні ампули або поміщають в герметичні стерильні флакони з гумовими корками. В такому вигляді їх можна зберігати при +4 град. C (до року) і транспортувати. Зберігання в замороженому стані не рекомендується, бо в результаті неодноразового заморожування і відтаювання можливе зниження титрів антитіл.
Повідомлення про випадок захворювання (інфікування) людини на ІКБ, що могло статися в природному (антропургічному) вогнищі є передумовою для проведення епізоотолого-епідеміологічного обстеження вогнищ. Виявлення і вивчення вогнищ ІКБ слід проводити планомірно з метою отримання інформації про поширеність інфекції, прогнозування захворюваності і планування профілактичних заходів. Для проведення обстеження передбачена спеціальна форма "Карта епізоотолого-епідеміологічного обстеження вогнища зоонозного захворювання", яка відрізняється тим, що заповнюється на вогнище зоонозної інфекції, включаючи захворювання людей, а не на хворого. Карта є керуванням для проведення обстеження вогнища, її розділи відповідають основним етапам епізоотолого-епідеміологічного обстеження, що включає:
1. Визначення місця знаходження вогнища і його меж: встановлюються зміни чисельності гризунів, наявність і чисельність кліщів (Ixodidae) та дані їх спонтанної інфікованості збудниками.
2. Виявлення обставин зараження людей (фактів присмоктування кліщів чи німф).
3. Виявлення та відбір для лабораторного обстеження проб, підозрюваних в якості джерела чи факторів передачі інфекції. У випадку ІКБ - дослідження кліща, який присмоктався, а також збір кліщів на території вогнища з метою виявлення їх інфікованості бореліями чи навіть виділення збудника.
4. Визначення кола осіб, що піддались ризику інфікування у вогнищі. Окрім осіб, у яких розвинулось клінічно виражене захворювання, це також особи, які мали можливість заразитись в аналогічних умовах, але у них інфекційний процес перебігає в субклінічній формі.
5. Призначення і проведення екстреної профілактики особам, що були інфіковані.
6. Проведення акарицидних та дератизаційних заходів з метою знищення чи зменшення чисельності кліщів і гризунів (резервуарів і факторів передачі борелій).
7. Подвірні обходи проводяться з метою виявлення хворих, що не звернулися за медичною допомогою. Повторне відвідування вогнища проводиться для встановлення нових випадків захворювання чи констатації факту їх відсутності.
Заключення з епідеміологічного обстеження має містити коротку характеристику причин, що сприяли виникненню вогнища, аналіз захворюваності, своєчасності, повноти та ефективності проведених заходів, спрямованих на розрив механізму передачі, забезпечення неспецифічного захисту сприйнятливих контингентів.
Про випадки захворювання на ІКБ відділами ОНІ обласних СЕС подаються щомісячні повідомлення в Центральну СЕС з копіями епідкарт, карт обстеження вогнища і актів розслідування випадків інфекції.
Імунологічний (серологічний) моніторинг проводять для оцінки стану специфічного імунітету в різних ландшафтах серед різних груп населення, а також контролю ефективності лікування ІКБ. Він грунтується на лабораторному обстеженні населення. Найбільш доцільно проводити його після закінчення сезону активності кліщів. Лабораторне обстеження населення повинно охоплювати всі вікові і професійні групи пропорційно до їх чисельності в конкретному населеному пункті. Наявність і величина імунного прошарку серед місцевого населення вказує на інтенсивність їх контакту із збудниками ІКБ, можливість існування та ступінь активності природних вогнищ інфекції, котрі вони відвідують. Вважається, що у вогнищах ІКБ з активною циркуляцією збудника серопозитивний прошарок складає не менше 10% населення.
Зооентомологічний моніторинг в складі вивчення природного вогнища спрямований на оцінку чисельності кліщів, їх видового складу, інфікування бореліями і включає збір даних про чисельність кліщів, домінуючі чи багаточисельні види, їх борелієфорність (борелієносійство) і інтенсивність нападу на людей, для чого проводиться вибір ділянок, що підлягають обстеженню, попереднє планування роботи, збір кліщів і їх дослідження на спонтанну інфікованість бореліями. Кожна ділянка для обстеження повинна являти собою конкретний лісовий масив (чи його частину) площею до 15-. кв. Такі ділянки намічають, виходячи з того, що в сукупності вони повинні відображати всі найбільш характерні ландшафтні особливості даного району і включати всі переважаючі типи лісів. Ділянки відмічають на карті і нумерують. На кожній ділянці необхідно зібрати з рослинності для дослідження на зараженість не менше 100-150 голодних кліщів. Їх збирають в кількох різних біотопах. Збір голодних дорослих кліщів і німф Ixodes ricinus з рослинності здійснюють на стандартний прапор за загальноприйнятою методикою. Їх зручно зберігати і транспортувати, загортаючи в легкозволожений медичний бинт, який потім поміщають в поліетиленовий мішечок. В таких бинтах кліщі залишаються живими при +4-8 град. C (тобто в звичайному холодильнику) до 2 і більше місяців. Для транспортування кліщів на значні відстані використовують сумки чи контейнери, що містять лід або інші холодоагенти, які дозволяють зберігати низьку позитивну температуру. Зібраних кліщів живими доставляють в лабораторію для мікроскопічного (або іншого) дослідження. В лабораторному журналі для кожного досліджуваного кліща вказують: дату збору, місце відлову (номер ділянки, найближчий населений пункт, біотоп), вид кліща, фазу розвитку і стать, дату і результат дослідження, прізвище дослідника. Наявність в природі кліщів, заражених збудниками ІКБ, свідчить про існування природного осередка інфекції в конкретному лісовому масиві. Щорічну роботу, виходячи з реальних можливостей, проводять на одній чи кількох ділянках. Поступово обстеження можуть дати уявлення про ситуацію на значній території.
Підсумки роботи можуть бути сумовані на узагальненій картосхемі. На ній відмічають виявлені природні осередки, місця інфікування людей, результати серологічних досліджень, а також ділянки, на яких в результаті проведеного дослідження заражені кліщі не виявлені. Така картосхема дозволяє говорити про розповсюдження і епідемічні прояви природних осередків ІКБ.
Лабораторна діагностика іксодових кліщових бореліозів і індикація борелій
Матеріалом для бактеріологічного та серологічного дослідження слугують іксодові кліщі, сироватки крові, ліквор, синовіальні рідини хворих. Їх збір, транспортування та зберігання здійснюють як описано вище. Робота із збору, зберігання, транспортування та дослідження матеріалів від хворих та з природних вогнищ проводиться при суворому дотриманні режиму, що враховує безпеку персоналу (Державні санітарні правила "Безпека роботи з мікроорганізмами I-II груп патогенності", № 9.9.3.035-99, МОЗ України. - Київ -1999 р.).
Всі матеріали, що поступають в лабораторію для досліджень, маркирують. В супровідних документах повинна міститись характеристика матеріалу і відомості про його джерело, дані про час і місце збору взірців. У випадку передачі матеріалу від хворого профілактично-лікувальними установами для лабораторної діагностики обов'язковим є надання основних паспортних та клініко-епідеміологічних даних, дати і місця (місцевості) інфікування.
Виявлення борелій і оцінка ступеня індивідуальної інфікованості кліщів B. burgdorferi шляхом мікроскопії в темному полі. Мікроскопія в темному полі - надійний спосіб індикації збудників ІКБ в кліщах-переносниках. Об'єктом. дослідження слугує кишківник членистоногого. Для вилучення кишківника кліща "впаюють" дорзальною стороною вверх у ванночку із сумішшю парафіну, воску і каніфолі. На "впаяного" кліща поміщають краплю (0,1 мл) фізіологічного розчину, обрізають краї тіла і вилучають комплекс внутрішніх органів, що включає середню кишку, мальпігієві судини, гонади, слинні залози і центральний ганглій, які зв'язані сполучнотканинними елементами і трахеями. Цей комплекс суспендують з додаванням краплі фізрозчину. Із отриманої суспензії беруть дві краплі і готують з них два вітальних препарати. Краплю перекривають покривним склом, краї якого запаюють парафіном, щоб запобігти її швидкому висиханню. Препарати проглядають під збільшенням 600 (40 х 1,5 х 10). Використовують мікроскоп МБР-1 з бінокулярними насадками АУ-12, знежирені предметні скла товщиною не більше , покривні - розміром 18 х . Звичайно проглядають 500 полів зору, рідше 250. При наявності борелій підраховують їх загальну кількість. Концентрацію борелій в препараті виражають середньою кількістю мікробних тіл на 100 полів зору. Ступінь інфікованості кліщів бореліями розраховують по 3-бальній системі за наступними показниками: від поодиноких спірохет до 10 на 100 полів зору - низька; від 10 і більше на 100 полів зору - середня і при наявності крупних скупчень спірохет ("клубків" і "кіс") в поєднанні з поодинокими екземплярами майже в кожному полі зору - висока.
