Післяопераційні фактори - це кількість і характер післяопераційних процедур і маніпуляцій, а також організація і техніка перев'язок; дотримання правил асептики під час огляду хірургічної рани; дезінфекція устаткування та інших елементів перев'язувальній кімнати; неадекватне одягання персоналу; здійснення "чистих" та "гнійних" перев'язок в одному приміщенні; наявність серед лікарів-хірургів та перев'язувальної медичної сестри носіїв антибіотикорезистентних "госпітальних" штамів S. aureus (MRSA).
Таким чином, виникнення ІОХВ у хірургічних стаціонарах сприяють: недооцінка епідемічної небезпеки численних джерел (резервуарів) інфекції, порушення персоналом правил асептики та антисептики, режиму стерилізації та дезінфекції медичних інструментів, устаткування, діагностичної апаратури тощо.
На виникнення ІОХВ, у т. ч. спалаху, впливають також аварійні чи інші ситуації, що сприяють контамінації мікроорганізмами епідемічне значущих об'єктів внутрішнього середовища хірургічного стаціонару.
Оскільки основним механізмом передачі збудників ІОХВ є руки медичного персоналу, то недостатня техніка миття рук є тим компонентом, який присутній в усіх зазначених категоріях факторів ризику.
5. Аналіз епідемічної ситуації в хірургічному стаціонарі
Епідеміологічний аналіз проводиться з використанням описових і аналітичних методів. Пріоритетним є застосування відповідних комп'ютерних програм. Для об'єктивного епідеміологічного аналізу епідемічної ситуації визначається фоновий рівень захворюваності. ІОХВ. Порівняння та аналіз даних щодо захворюваності на ІОХВ проводиться госпітальним епідеміологом за стратифікованими показниками. Мінімальний набір знаменників для розрахунку відносних показників включає: кількість прооперованих пацієнтів, кількість пацієнтів за групами ризику, а також кількість пацієнтів, яким проводилися конкретні інвазійні маніпуляції, що визначає ризик виникнення ІОХВ.
Порівняння показників частоти ІОХВ між різними стаціонарами, відділеннями, окремими хірургами або за певні періоди часу має сенс лише тоді, коли показники враховують фактори ризику, які вказують на вірогідність розвитку інфекції у пацієнта. Це важливо також тому, що остаточні відхилення показників, враховуючих внутрішній ризик, дозволяють оцінити різність якості догляду за пацієнтом (зовнішні фактори ризику).
Отже, аналіз показників частоти ІОХВ має врахувати як зовнішні, так і внутрішні фактори ризику інфекції. У більшості розвинених країн світу для стратифікації використовуються спеціальних індексів ризику. Одним із найпоширених у розвинених країнах світу є Індекс ризику NNIS (National Nosocomial Infections Surveillance), розроблений CDC (Centers for Disease Control) США, ґрунтується на даних, які можуть бути отримані та досить повно фіксуються в медичних картах стаціонарних хворих, дозволяють розподілити операції по ступенях ризику виникнення ІОХВ з урахуванням наявності або відсутності трьох основних факторів ризику: а) передопераційний стан пацієнта за шкалою ASA (3 і більше балів); б) клас рани (контамінована або брудна); в) тривалість операції понад T часу, де величина T часу залежить від типу конкретної операції. Індекс ризику NNIS може приймати значення від 0 (операція низького ризику) до 3 (операція високого ризику) і високого ступеню вірогідності прогнозувати можливості розвитку ІОХВ після більшості типів хірургічних операцій. Порівняння показників, стратифіковані за Індексом ризику NNIS, є коректним та інформативним.
У відповідності з класифікацією ран Американської Асоціації Хірургів, за ступенем мікробної контамінації до I класу рани (чисті) відносяться післяопераційні рани без ознак запалення, що не зачіпають дихальний, шлунково-кишковий та статевий тракти, неінфіковані сечовивідні шляхи. II клас - умовно чисті, коли післяопераційна рана зачіпає дихальний, шлунково-кишковий та сечостатевий тракти, за умови відсутності ознак інфекції і порушення правил асептики. III клас - контаміновані, має місце перфорації органів шлунково-кишкового тракту і порушення правил асептики, можливо є вогнище негнійного запалення. IV клас - брудні або інфіковані рані, в яких є наявні клінічні ознаки інфекції. Тобто, збудники ІОХВ були присутні ще до початку.
Оперативний (поточний) аналіз захворюваності ІОХВ необхідно проводити на підставі епідеміологічного діагнозу з урахуванням: клінічної форми ІОХВ; терміну виникнення захворювання; етіології захворювання; результатів бактеріологічного дослідження проб з епідемічно значущих об'єктів внутрішнього середовища стаціонару; ендогенних та екзогенних факторів ризику; антимікробних препаратів, які застосовувалися; дати операції; дати виписки пацієнтів; тривалості антибіотикотерапії із зазначенням назви препаратів. Результати цього аналізу дозволяють виявити джерела, шляхи та фактори передачі інфекції, а також умови, що сприяє інфікуванню.
Ретроспективний епідеміологічний аналіз захворюваності на ІОХВ проводиться з метою виявлення закономірності розвитку ЕП та його особливості в конкретній ситуації, пояснити причини виникнення захворювань, дати оцінку ефективності проведеним заходам і на цій основі розробити адекватний комплекс боротьби і профілактики ВЛІ. Зазначений аналіз проводиться за даними медичної документації шляхом визначення наступних критеріїв:
- багаторічної динаміки захворюваності, її тенденції (зростання, зниження, стабілізації);
- даних помісячного та річного рівнів захворюваності ІОХВ;
- даних фонового рівня захворюваності ІОХВ;
- порівняльної характеристики захворюваності у хірургічних відділеннях;
- структури захворюваності за локалізацією патологічного процесу та етіологічного фактору;
- аналізу захворюваності за демографічними показниками (вік, стать);
- аналізу видового складу мікроорганізмів, які виділяються з епідемічно значущих об'єктів внутрішнього середовища стаціонару;
- антибіотикорезистентності виділених штамів мікроорганізмів;
- аналізу оперативних втручань і частоти виникнення ІОХВ, пов'язаних з ними;
- аналізу захворюваності за термінами клінічних проявів (під час перебування в стаціонарі і після виписки);
- питомої ваги групових захворювань та аналізу захворюваності під час спалаху.
За результатами ретроспективного аналізу захворюваності пацієнтів на ІОХВ визначають: закономірності ЕП; ефективність профілактичних і протиепідемічних заходів, які проводяться в хірургічному стаціонарі; динамічні зміни видового спектру збудників та їх чутливості до антибіотиків.
Внесення корективів за результатами епідеміологічного аналізу у вже складену систему профілактичних та протиепідемічних заходів з метою попередження виникнення та зниження рівня захворюваності на ІОХВ проводять у наступних випадках:
- зростання частоти ІОХВ у порівнянні з фоновим рівнем;
- виявлення змін у спектрі домінуючих видів мікроорганізмів, що викликають ІОХВ, а також змін профілю їх антибіотикорезистентності;
- зростання частоти висіву УПМ з епідемічно значущих об'єктів внутрішнього середовища стаціонару порівняно з фоновим;
- у разі превалювання в етіологічній структурі та серед колонізуючих агентів певного виду мікроорганізму;
- при виникненні спалаху ІОХВ;
- у рази розвитку стійкості мікроорганізмів до дезінфектантів, які застосовуються в хірургічному стаціонарі;
- у разі виявлення штамів стафілококу із стійкістю до метициліну чи ванкоміцину, або ентерококів із стійкістю до ванкоміцину, ентеробактерій із стійкістю до гентаміцину і/або до цефалоспоринових антибіотиків III - IV поколінь, або неферментуючих бактерій із стійкістю до цефалоспоринових антибіотиків III - IV поколінь.
Загальний річний рівень захворюваності ІОХВ у хірургічних стаціонарах складається із спорадичної і спалаху. Спорадична захворюваність формується під впливом цілорічно діючих факторів, спалахи - в результаті дії нерегулярних, випадкових причин в будь-який місяць року. Епідеміологічний аналіз дозволяє щомісяця виділити форми прояву ЕП - фонову захворюваність (з урахуванням факторів ризику) та спалаху ІОХВ. Для аналізу враховуються всі випадки ІОХВ, у тому числі і ті, які виникли після виписки з стаціонару.
Фонові показники і криву можна розглядати як еталон для оцінки особливостей щомісячної динаміки захворюваності кожного року, включеного в аналіз, а також використовувати протягом 2 - 3 років для оцінки динаміки щомісячної захворюваності при оперативному епідеміологічному аналізі.
Для визначення фонової динаміки по місяцях використовується середні багаторічні інтенсивні показники захворюваності ІОХВ з їх довірчими межами. Для чого, збираються дані не менше ніж за 3 роки та визначається абсолютна кількість випадків на ІОХВ в кожному місяці року окремо. Враховують фонові рівні захворюваності на ІОХВ на 100 операцій.
Показники захворюваності за місяцями 3-річного періоду складаються і вираховується середній показник. За отриманими середніми показниками будується крива, яка віддзеркалює багаторічну середньомісячну динаміку (фонового) рівня ІОХВ.
Показники фактичної спорадичної захворюваності порівнюється з величинами верхньої межі довірчого інтервалу (макс.) середніх показників (М) відповідного місяця. Якщо перший вище другого, є підстави припущення, що перевищення обумовлено захворюваністю під час спалаху, який не був зареєстрований.
Перевищення фонового рівня ІОХВ свідчить про епідемічне неблагополуччя і потребує ретельного епідеміологічного розслідування. Якщо рівень захворюваності перевищує максимальні показники вище фонового рівня, або збудниками ІОХВ є штами УПМ, які ідентичні за біологічними властивостями, в т. ч. за профілем антибіотикорезистентності, то перевищення фонового рівня свідчить про спалах інфекції. Якщо рівень захворюваності нижче мінімальних показників фонового рівня, це свідчить про неповну реєстрацію випадків ІОХВ.
Госпітальним епідеміологом щомісячно на підставі результатів мікробіологічного моніторингу у хірургічних відділеннях визначається: етіологічна структура ІОХВ; мікроорганізмів, які контамінують епідемічне значущі об'єкти внутрішнього середовища хірургічного стаціонару.
Одним з основних компонентів мікробіологічного моніторингу є постійне стеження за етіологічною структурою усіх клінічних форм ІОХВ пацієнтів. Встановлення етіології ІОХВ має важливе значення для вибору раціональних методів лікування, оцінки епідемічної ситуації в хірургічному стаціонарі і організація адекватних заходів боротьби з ВЛІ.
Дослідженню підлягає біологічний матеріал від пацієнтів з підозрою на гнійне-запальне ускладнення хірургічної рани. Етіологічна роль УПМ при ІОХВ може бути обґрунтована на наступних ознаках: виділення даного мікроорганізму із клінічного матеріалу в монокультурі або його домінування в мікробних асоціаціях.
Для визначення етіологічної структури ІОХВ, які виникли після їх виписки із стаціонару, враховуються результати лабораторних досліджень, які надходять від амбулаторно-поліклінічних закладів, стаціонарів та прозектури.
У залежності від виду виділеного збудника або колонізуючого інфекційного агенту проводяться визначення його чутливості до антибіотиків згідно наказу МОЗ України від 05.04.2007 року N 167 "Про затвердження методичних вказівок "Визначення чутливості мікроорганізмів до антибактеріальних препаратів". Для аналізу етіологічної структури та антибіотикорезистентності штамів УПМ, які виділяються від хворих, рекомендовано використання комп'ютерної програми WHONET, розробленої ВООЗ з метою моніторингу за цими та іншими критеріями.
За результатами мікробіологічного моніторингу КІК розробляє рекомендації щодо визначення препаратів для проведення емпіричної периопераційної антибіотикопрофілактики та антибіотикотерапії. Для проведення передопераційної антибіотикопрофілактики, емпіричної антибіотикотерапії не можуть застосовуватися препарати, до яких виявилося стійкими 25 % і більше штамів мікроорганізмів.
При виділенні штамів одного виду мікроорганізму, які мають ідентичні за діаметрами зон затримки росту мікроорганізмів навколо дисків з аналогічними антибіотиками, профілем антибіотикорезистентності проводять серо-, біо- або фаготипування для вирішення питання належності штаму до госпітального. У разі виявлення госпітального штаму вивчається його стійкість до дезінфектантів, які використовуються у стаціонарі з метою корекції дезінфекційних заходів.
Дані мікробіологічного моніторингу (видовий спектр збудників ІОХВ, колонізуючих агентів, антибіотикорезистентність та її профілі із зазначенням діаметрів зон затримки росту виділених УПМ навколо дисків з антибіотиками) збираються і аналізуються госпітальним епідеміологом, щомісяця розглядаються на засіданні КІК і доводяться до відому всіх працівників стаціонару.
6. Сучасні підходи до впровадження профілактичних заходів щодо ІОХВ
Сучасній підхід до розробки та впровадження окремих заходів щодо попередження виникнення ВЛІ полягає в тому, що ці положення мають базуватися на принципах доказової медицини. Доказова медицина - це медицина, заснована на фактах, на чітко обґрунтованих наукових висновках, зроблених на базі об'ємних досліджень, що включають велику кількість спостережень. Рекомендації, спрямовані на зниження ризику інфекції області хірургічного втручання віднесено в ті або інші категорії (IA, IB, II, рекомендації відсутні або не вирішене питання), базуючись на наявних наукових даних, теоретичному обґрунтовуванні і можливості застосування.
Категорія IA. Рекомендації наполегливо рекомендуються для впровадження і доведено добре організованими експериментальними, клінічними або епідеміологічними дослідженнями.
Категорія IB. Рекомендації наполегливо рекомендуються для впровадження, доведено певними експериментальними, клінічними або епідеміологічними дослідженнями і мають вагоме теоретичне обґрунтовування.
