- Гнійні виділення з дренажу, встановленого в органі/порожнині;
- Виділення мікроорганізму(ів) з рідини або тканини, отриманої з органу/порожнини з дотриманням вимог асептики;
- При безпосередньому огляді, під час повторної операції, при гістопатологічному або рентгенологічному дослідженні виявлено абсцес або інші ознаки інфекції із залученням органу/порожнини;
- Діагноз ІОХВ органу/порожнини виставлений хірургом або іншим практичним лікарем.
Примітка: ІОХВ органу/порожнини класифікується за анатомічною локалізацією патологічного процесу.
2. Особливості епідеміології інфекцій області хірургічного втручання
На відміну від "класичних інфекційних хвороб", при ІОХВ вхідні ворота для проникнення інфекції обумовлені неминучими та необхідними для лікування пацієнта хірургічними втручаннями. Тобто, активні медичні втручання (хірургічні операції) приводять до того, що вхідні ворота інфекції та первинна локалізація збудника в організмі хірургічного хворого не пов'язана з механізмом передачі, яка склалась еволюційно.
На інтенсивність епідемічного процесу (далі - ЕП) у хірургічних стаціонарах вливають численні фактори ризику розвитку ІОХВ, які умовно можуть бути поділені на п'ять категорій, у тому числі стан пацієнта, передопераційні, операційні і післяопераційні фактори, а також фактори лікарняного середовища. Пріоритетність тих чи інших причин, що приводять до розвитку ІОХВ, залежить від конкретних медичних технологій, факторів лікарняного середовища та стану здоров'я пацієнта.
Післяопераційні гнійно-запальні ІОХВ поліетіологічні, до яких належать грампозитивні (родин Micrococcaceae та Streptococcaceae) та грамнегативні умовно-патогенні мікроорганізми (далі - УПМ). На сучасному етапі переважну роль у розвитку ІОХВ відіграють S. aureus, S. epidermidis, Enterococcus faecalis, E. faecium, S. pyogenes, Escherichia coli, Proteus vulgaris, P. mirabilis. Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter, Providencia (P. rettgeri), Acinetobacter (у т. ч. A. baumannii та A. lwoffii), Pseudomonas aeruginosa.
Характерною особливістю УПМ - збудників ІОХВ є виражена здатність до адаптаційних перетворень під впливом різних факторів. Велика кількість збудників ІОХВ та висока частота безсимптомного перебігу інфекційного процесу, виражена стійкість госпітальних штамів УПМ до дії антимікробних препаратів та дезінфекційних засобів призводить до їх широкого розповсюдження у хірургічних стаціонарах. У патологічному вогнищі при локальних ІОХВ виявляються в основному асоціації УПМ.
Джерела інфекційного забруднення операційної рани можуть бути зовнішніми (екзогенне зараження) або внутрішніми (ендогенне зараження).
Внутрішні джерела зараження хірургічної рани представляють власну мікрофлору хворого, які проникають з місць постійної або тимчасової колонізації організму пацієнту (носоглотка, стравохід, шлунок, жовчні шляхи, шкіра, кишечник, урологічні, гінекологічні органи, сечовивідний тракт).
Основними зовнішніми джерелами збудників ІОХВ є: медичний персонал, контаміновані мікроорганізмами медичні інструменти і устаткування, контаміновані хірургічні шовні та перев'язувальні матеріали, контаміновані асептичні і лікарські розчини, а також повітря (рідко) та поверхні елементів медичного обладнання.
Найбільшу небезпеку у якості джерел збудників ІОХВ представляють персонал, які можуть бути носіями резистентних до антибактеріальних препаратів штамів мікроорганізмів та хворі гнійно-запальні інфекції, які у тривалий час знаходяться у стаціонарі і можуть бути колонізовані госпітальними штамами. Менш важливими зовнішніми джерелами можуть бути особи, які допущені для догляду за хірургічними хворими. Зазначені резервуари та джерела потенційних збудників ІОХВ існують у всіх хірургічних стаціонарах.
Шляхи передачі УПМ при ІОХВ може бути різними. Передача збудника із резервуару або джерела інфекції відбувається під час операції або огляду рани (перев'язок та заміни дренажів) екзогенним (переважно контактним або рідше повітряно-крапельним шляхами) або ендогенним (транслокація з місць постійної колонізації). Провідний шлях інфікування хірургічної рани є контактний, при цьому факторами передачі інфекції в основному виступають руки медичного персоналу.
Профілактичні та протиепідемічні заходи, що спрямовані на попередження контактного шляху передачі збудників, включає миття та медичну обробку рук, дезінфекцію і стерилізацію інструментів та медичного обладнання.
Непрямий контакт є найбільш поширеним шляхом передачі збудника ІОХВ, який здійснюється шляхом механічного переносу збудника на руках медичного персоналу або на медичних інструментах від одного пацієнта іншому (наприклад, контаміноване устаткування або інструменти). Факторами передачі при непрямому контакті можуть бути медичні інструменти.
Роль повітряного середовища в поширенні збудників ІОХВ не значна. Таким шляхом можливе інфікування хірургічної рани грампозитивними мікроорганізмами, такими як S. aureus і S. pyogenes, які у складі часток крапель знаходяться в повітрі нетривалий час і не поширюються на відстань. Тому для переривання повітряного шляху передачі інфекції достатньо наявності у персоналу захисних масок при роботі у межах одного метру від пацієнта (при відсутності безпосереднього контакту з пацієнтом).
3. Організація ЕН за інфекціями області хірургічного втручання
Метою ЕН у хірургічних стаціонарах є зниження рівня ІОХВ серед пацієнтів та соціально-економічних збитків, пов'язаних з ними. Ця робота передбачає збір, аналіз та інтерпретація епідеміологічних даних, а також розробку адекватних заходів боротьби з ІОХВ і оцінку їх ефективності.
Ефективна система ЕН за ІОХВ передбачає його організації на двох рівнях, а саме на державному рівні (силами СЕС) та лікарняному (силами госпітальних епідеміологів). При такій системи контролю за ІОХВ, використовуються як пасивний, так і активні методи епідеміологічного нагляду.
Пасивний ЕН здійснюються територіальними СЕС на підставі даних аналізу термінових повідомлень про реєстрації випадків ІОХВ, що надходять від закладів охорони здоров'я.
ЕН на лікарняному рівні передбачає організацію системи інфекційного контролю (далі - ІК), яка здійснюється шляхом активного виявлення хворих за допомогою стандартних критеріїв визначень випадку ІОХВ, які дозволяють об'єктивно та своєчасно виявити і зареєструвати кожний випадок захворювання.
З метою організації ІК у кожному хірургічному стаціонарі наказом головного лікаря створюється комісія з інфекційного контролю (далі - КІК), в складі: заступника головного лікаря з медичної частини (голова комісії), лікаря-епідеміолога і/або помічника епідеміолога, або іншого підготовленого спеціаліста (лікаря-хірурга), мікробіолога (зав. лабораторією) та головної медичної сестри стаціонару. Цим же наказом затверджується Положення про КІК, основні функції членів КІК та регламент роботи комісії.
КІК розробляє програму напрямків діяльності у рамках ЕН за ІОХВ, що включає:
- епідеміологічне спостереження (ЕС) за ІОХВ;
- мікробіологічний моніторинг;
- заходи, спрямовані на попередження виникнення ІОХВ;
- заходи, спрямовані на охорону здоров'я медичного персоналу;
- систему навчання медичного персоналу.
Епідеміологічне спостереження за хірургічними хворими передбачає:
- виявлення, облік і реєстрацію всіх випадків ІОХВ серед хірургічних хворих;
- визначення фонового рівня захворюваності на ІОХВ;
- визначення та реєстрацію факторів ризику виникнення ІОХВ;
- аналіз епідемічної ситуації в хірургічному стаціонарі.
Основою системи ЕН за ІОХВ є активне виявлення, облік і реєстрація кожного випадку інфекційного ускладнення хірургічної рани, а також своєчасна оперативна інформація про нього на відповідних рівнях.
У всіх закладах охорони здоров'я необхідно ввести уніфіковану систему обліку і реєстрації ІОХВ. Обліку підлягають всі випадки післяопераційних гнійно-запальних захворювань, що відповідають критеріям визначення випадку ВЛІ, запропонованих CDC, які використовуються у розвинених країнах світу та рекомендовано ВООЗ.
Облік і реєстрація ІОХВ здійснюється за відповідними формами галузевої та державної статистичної звітності у всіх закладах охорони здоров'я хірургічного профілю та СЕС відповідної адміністративної території.
Епідеміологічний діагноз ІОХВ встановлюється госпітальним епідеміологом закладу охорони здоров'я або іншим спеціалістом (членом КІК) по кожному випадку окремо на підставі стандартних критеріїв визначень випадків ВЛІ з урахуванням факторів ризику та вноситься в спеціальні карти спостереження, які можуть бути розроблені в кожному стаціонару.
Кожен випадок ІОХВ щодня реєструється у журналі реєстрації інфекційних захворювань (ф. 60/о) закладу охорони здоров'я з поданням термінового повідомлення (ф. 58/о) до територіальної СЕС.
Облік та реєстрацію ІОХВ необхідно проводити за анатомічної локалізації патологічного процесу, відповідно до міжнародної статистичної класифікації хвороб X перегляду, таким переліком післяопераційних гнійно-запальних інфекцій:
- інфекції центральної нервової системи;
- інфекції ока та придаткового апарату;
- інфекції вуха та соскоподібного відростку;
- інфекції серцево-судинної системи;
- інфекції органів дихання;
- інфекції органів травлення;
- інфекції кістково-м'язової системи і сполученої тканини;
- інфекції органів сечовивідної системи;
- інфекції репродуктивних органів;
- інфекції шкіри та підшкірної клітковини;
- інфекції м'яких тканин;
- інфекція черевної порожнини;
- інфекція ампутованої кукси;
- інфекції та запальна реакція, зумовлені з серцевими та судинними протезами, імплантатами та трансплантатами;
- інфекції та запальна реакція, зумовлені протезним пристроєм, імплантатом та трансплантатом у сечовій системі;
- інфекції та запальна реакція, зумовлені протезним пристроєм, імплантатом та трансплантатом у статевому тракті;
- інфекції та запальна реакція, зумовлені з внутрішніми ортопедичними протезними пристроями, імплантатами та трансплантатами;
- інфекції та запальна реакція, пов'язані з іншими внутрішніми протезними пристроями, імплантатами та трансплантатами;
- післяопераційні гнійно-запальні інфекції області хірургічного втручання, некласифіковані в інших рубриках міжнародної статистичної класифікації хвороб X перегляду.
4. Фактори ризику виникнення ІОХВ
На інтенсивність ЕП у хірургічних стаціонарах впливають численні фактори ризику розвитку ІОХВ, які умовно можуть бути розділені на п'ять основних категорій (груп), у т. ч. стан пацієнта, передопераційні, операційні та післяопераційні фактори, а також фактори навколишнього лікарняного середовища.
Стан пацієнта включає: характер основного захворювання (чим важче клінічний стан хірургічного хворого, тим більше вірогідність розвитку інфекції); супутні захворювання або стан, що знижують резистентність до інфекції і/або перешкоджають процесу загоєння хірургічної рани (цукровий діабет, множинна травма, ожиріння, кахексія, захворювання шкіри, особливо інфекційної природи, хронічні захворювання, виразка шлунку, бронхіальна астма, онкозахворювання тощо); вік пацієнта (новонароджені, старше 60 років).
Передопераційні фактори - це тривале передопераційне перебування в лікарні, яке не обов'язково пов'язане з тяжкістю перебігу хірургічного захворювання. Зокрема, це зустрічається у хірургічних стаціонарах, коли лікарі-хірурги не довіряють результатам клінічних аналізів, які проведені в інших закладах і проводять повне передопераційне обстеження хворого в умовах стаціонару. Проте, тривале перебування хворого в стаціонарі перед операцією є важливим фактором ризику виникнення ІОХВ. Вважається, що основну роль відігріють проліферація ендогенних мікроорганізмів, які згодом можуть потрапити в операційну рану, а також колонізація пацієнта внутрішньолікарняними (госпітальними) антибіотикорезистентними штамами УПМ. До інших факторів ризику відносять: передопераційне гоління; неадекватна антибіотикопрофілактика; неадекватна обробка шкіри операційного поля антисептиками.
Операційні фактори - встановлюють під час проведення операції, які включають: ступінь чистоти (забрудненості) хірургічної рани (ризик розвитку ІОХВ при чистих процедурах менше ніж при умовно-чистих, контамінованих або брудних операціях); операції, пов'язані з трансплантацією або імплантацією; техніка хірурга щодо проведення операції, що має пряме відношення до дотримання асептики і стану рани до кінця оперативного втручання; тривалість операції, яка залежить від багатьох факторів, у т. ч. навиків хірурга, складності операції, адекватність гемостазу, ступеня травматизації тканин, зниження ефективності антибіотикопрофілактики, анатомо-фізіологічних особливостей пацієнта тощо; стан операційної рани після закінчення хірургічного втручання (погана васкуляризація, гематоми, наявність некротизованих або сильно пошкоджених тканин або чужорідних тел); наявність хірургічних дренажів, які сприяють міграції мікроорганізмів з шкіри, а також будучи чужорідним тілом в хірургічній рані; надмірне застосування діатермії.
Фактори внутрішнього стаціонарного середовища: тіснота і велика кількість спостерігачів (студентів) в операційній; наявність серед членів хірургічної бригади носіїв антибіотикорезистентних "госпітальних" штамів S. aureus (MRSA); необмежене пересування членів хірургічної бригади; присутність в операційній залі студентів (курсантів); неадекватне одягання персоналу; неадекватна вентиляція повітря в операційній; відкриті ємності з розчинами; неадекватна стерилізація медичного інструментарію та хірургічного матеріалу, дезінфекція устаткування та інших елементів операційного залу, не дотримання правил асептики під час операції, огляду хірургічних ран (заміни перев'язок та дренажів), використання неефективних дезінфекційних засобів.
