Методичні рекомендації. Епідеміологічний нагляд і контроль за випадками сезонного та пташиного грипу у людей

Мігруючі водоплавні птахи, особливо дикі качки та гуси, є природним резервуаром вірусів пташиного грипу, у той же час ці птахи найбільш резистентні до хвороби. Прямий або непрямий контакт диких мігруючих водоплавних птахів з домашньою птицею (наприклад, через послід інфікованих диких птахів), а також легальна та нелегальна торгівля птахами та продуктами птахівництва часто спричиняє епізоотію серед птахів.

Шляхи та механізми передачі захворювання серед птахів зрозумілі не до кінця і залишаються предметом вивчення. Домашні птахи, наприклад, кури або індики, особливо чутливі до вірусу пташиного грипу, що призводить до їх загибелі.

В. Ризик і значущість процесу передачі вірусу до людини

На даний момент за спалахами ВППГ ретельно спостерігають експерти у всьому світі, тому що вірус грипу, A(H5N1)⁴ зміг подолати видовий бар’єр і в багатьох випадках здатен викликати у людей серйозне захворювання з високою летальністю (Таблиця 2). Теоретично виникає ризик нової пандемії грипу – тобто, глобальної епідемії, яка може охопити величезну кількість населення.

Таблиця 2. Кумулятивна кількість лабораторно підтверджених випадків пташиного грипу А(Н5N1) у людей, про які було поінформовано ВООЗ (станом на 28 травня 2008 року).

КРАЇНА

ЗАГАЛЬНЕ ЧИСЛО ВИПАДКІВ

ЗАГАЛЬНЕ ЧИСЛО смертей

Азербайджан

Бангладеш

Камбоджа

Китай

Джібуті

Єгипет

Індонезія

133

108

Ірак

НДР Лаос

Нігерія

Пакистан

Таїланд

Туреччина

В’єтнам

106

Загалом

383

241

Вірогідні пандемії грипу реєструвалися ще з 16-го століття з інтервалом 10-50 років. У ХХ сторіччі було три пандемії і кожна з них була викликана появою нового підтипу вірусу грипу типу А, що викликав захворювання серед людей. Під час пандемії може захворіти 25-30 відсотків населення Землі, а під час важкої пандемії (такої, як у 1918 році) може померти до одного відсотка населення.

В Віруси грипу, що викликали пандемії в ХХ сторіччі:

1918–19 H1N1, “іспанський грип” 40 мільйонів смертей
1957–58 H2N2, “азіатський грип” 2 мільйони смертей
1968–69 H3N2, “гонконгський грип” 1 мільйон смертей

сі попередні пандемії в ХХ-му столітті були викликані вірусами Н1, Н2 або Н3. Після шифту антигенів, що призвів до циркуляції цих вірусів серед людей, віруси адаптувались до клітин організму людини і з часом стали причиною щорічних епідемій сезонного грипу. Вірус грипу А(Н5N1) ніколи послідовно не циркулював серед людей; таким чином, він відповідає необхідному визначенню нового пандемічного вірусу грипу типу А.

Для розвитку пандемії, звичайно, необхідні три передумови. А(Н5N1) відповідає першим двом критеріям:

(+) Повинен з’явитися новий підтип вірусу А.

(+) Вірус повинен отримати здатність до розмноження в організмі людини та викликати важке захворювання.

(-) Вірус повинен ефективно передаватися від людини до людини.

Вважається, що існує два механізми, за якими вірус пташиного грипу типу А може еволюціонувати до штаму з пандемічним потенціалом. При пандемії 1918 року вірус пташиного грипу А(H1N1) протягом певного часу видозмінювався, здобуваючи здатність легко передаватися від однієї людини до іншої. На відміну від цього, пандемії 1957 та 1968 років були викликані змішуванням (реасортацією) генів людського й пташиного вірусу грипу.

Поширення інфекції серед птахів підвищує ймовірність контакту людини з інфікованими птахами. Якщо з часом кількість інфікованих людей зросте, то зросте ймовірність, що людина, при одночасному інфікуванні і людським, і пташиним грипом, може послужити «плавильним казаном» для появи нового штаму вірусу, який почне легко передаватися від людини до людини. Це явище могло б ознаменувати початок нової пандемії грипу; людство має дуже слабкий імунний захист проти нового підтипу вірусу або взагалі його не має. Сучасні вакцини, які розробляються щорічно, щоб відповідати циркулюючим вірусним штамам і захищати людей проти сезонної епідемії, будуть, ймовірно, неефективними проти нового вірусу грипу А.

Чим довше циркулює даний штам А(H5N1), тим більше можливостей існує для інфікування людей вірусом А(H5N1) і тим вищим є ризик розвитку пандемії.

Дотепер, випадки інфекції у людей не привели до розвитку стійкої передачі вірусу від людини до людини. Певний відсоток підтверджених випадків А(H5N1) припадає на кластери, в які входять двоє і більше членів однієї родини. Навіть при цьому, в більшості випадків не вдається довести передавання вірусу А(H5N1) від людини до людини через одночасний контакт із зараженими птахами всіх членів родини. Але такі повідомлення підкреслюють, що зміни в циркулюючому штамі вірусу А(H5N1) можуть викликати його трансформацію в такий різновид, що буде легко передаватися від людини до людини.

Вірус А(H5N1) сьогоднішні є найбільш вірогідним претендентом, який може викликати наступну пандемію. Однак, теоретично, пандемічного потенціалу може набути будь-який штам грипу.

Г. Як відбувається інфікування людей

Віруси пташиного грипу звичайно не заражають людей. Проте з 1997 року були повідомлення про випадки захворювання та спалахи серед людей, викликані саме такими вірусами.

На цей час більшість випадків інфекції A(H5N1) у людини є результатом прямого контакту з зараженою домашньою птицею або поверхнями чи предметами, забрудненими екскрементами інфікованих птахів. Декілька випадків можливої передачі «від людини до людини» серед близьких контактів остаточно не підтверджені. Ці спостереження припускають повітряно-крапельний шлях передачі інфекції від птахів до людей. Найвищий ризик зараження існує при забиванні, общипуванні та підготовці домашньої птиці до кулінарної обробки. Зараження не відбувалося, якщо люди використовували ЗІЗ під час забивання та обробки птиці.

Безпека харчових продуктів: Звичайне приготування їжі при температурі вище 70°C знешкоджує вірус.

Д. Фази розвитку пандемії грипу згідно з класифікацією ВООЗ

У глобальному протипандемічному плані ВООЗ визначено три періоди та шість фаз можливого розвитку пандемічного процесу, щоб інформувати світ про серйозність загрози та полегшити планування заходів для підготовки до пандемії (Таблиця 3).

У червні 2008 року світ знаходився у фазі 3: виявлені випадки зараження людей новими підтипами вірусу грипу, але ще не існує ефективної та стійкої передачі вірусу між людьми.

Таблиця 3. Періоди та фази розвитку пандемії грипу за класифікацією ВООЗ

ПЕРІОД

ФАЗА

ОПИС

Задачі системи охорони здоров’я

Міжпандемічний

Не виявлено нових підтипів вірусу грипу у людей.

Зміцнювати готовність до пандемії грипу на всіх рівнях.

Не виявлено нових підтипів вірусу грипу у людей.

Циркулюючий серед тварин/птахів підтип вірусу грипу може становити значний ризик захворювання для людей.

Мінімізувати ризик інфікування людей; швидко виявляти та повідомляти про випадки інфікування при їх виникненні.

Період загрози пандемії

Є випадки зараження людей новими підтипами вірусу, але не виявлено випадків передачі вірусу від людини до людини, або передача обмежується близькими контактами.

Забезпечити швидке вивчення характеристик нового підтипу вірусу, а також раннє виявлення, повідомлення і здійснення заходів для запобігання появи нових випадків.

Маленькі кластери (групи) інфікованих з обмеженою передачею вірусу від людини до людини, чіткою обмеженою локалізацією вогнища, можливо внаслідок неадекватної адаптації вірусу до організму людини.

Стримати поширення вірусу в межах окремих вогнищ чи сповільнити поширення для того, щоб виграти час для впровадження відповідних заходів, включаючи розробку вакцин.

Великі кластери інфікованих, але поширення вірусу серед людей все ще обмежене, можливо, що вірус значно краще адаптувався до організму людини, але ще не одержав здатності легко передаватися.

Направити максимальні зусилля на обмеження чи сповільнення поширення вірусу з метою можливого запобігання пандемії та для того, щоб виграти час для впровадження протипандемічних заходів.

Пандемія

Ефективне та стійке поширення інфекції серед населення.

Мінімізувати негативні наслідки пандемії.

Джерело: ВООЗ, 2006.

Е. Епідеміологія підтверджених ВООЗ випадків пташиного грипу A(H5N1) у людей

Аналіз епідеміологічних даних всіх 340 лабораторно-підтверджених випадків грипу A(H5N1), про які було офіційно повідомлено ВООЗ (проаналізованих за датою початку захворювання з грудня 2003 року до грудня 2007 року), дозволив визначити деякі епідеміологічні особливості цієї інфекції:

Випадки реєструвалися протягом всього року. Зростання кількості випадків грипу А(H5N1) у людей спостерігалося в холодні місяці року та асоціювалися зі зростанням кількості спалахів серед свійської птиці.

Половину випадків було зареєстровано серед осіб, молодших 20 років; 90% випадків мали місце у людей, молодших 40 років.

Загальна летальність становила 61%. Летальність була високою в усіх вікових групах, але найвищі її показники були зареєстровані серед осіб віком 10-19 років, а найнижчі – серед осіб віком 50 років і старших.

Показники летальності за віковими групами відрізняються від тих, що спостерігаються при сезонному грипі, де летальність найвища серед осіб похилого віку.

Пряма передача вірусу A(H5N1) від птахів до людини є переважним шляхом інфікування людей, хоча спосіб інфікування вірусом грипу А(H5N1) ще не є повністю зрозумілими. Контакт із хворою чи мертвою свійською птицею за тиждень до початку захворювання є найбільш широко визнаним чинником ризику.

Приблизно чверть випадків становили групи людей в десяти країнах, що складалися мінімум з двох епідеміологічно пов’язаних випадків грипу А(H5N1). Більшість груп включали дві чи три особи; найбільша група охоплювала вісім осіб. Більше, ніж 90% груп випадків виникли серед родичів. Більшість осіб були інфіковані через побутовий контакт зі свійською птицею, але, ймовірно, що обмежена передача від людини до людини мала місце під час дуже близького контакту з тяжко хворим пацієнтом.

Інкубаційний період після контакту з інфікованою свійською птицею в середньому становив сім днів чи менше, а в багатьох випадках – 2-5 днів. У групах, де відбулася обмежена передача від людини до людини, інкубаційний період приблизно 3-5 днів, хоча в одній з груп він, за оцінками, становив 8-9 днів.

Інтервал від початку захворювання до появи симптомів (4 дні) або до смерті (9-10 днів) за період з 2003 р. до 2006 р. не змінився.

Оцінка рівня смертності та інтервалів часу між виникненням симптомів та госпіталізацією, а також між виникненням симптомів та смертю, дає можливість припустити, що модель перебігу захворювання протягом чотирьох років не зазнала суттєвих змін.

Є. Клінічна картина випадків пташиного грипу А(H5N1) у людей

Інкубаційний період грипу, викликаного вірусом A(H5N1) у людей, становить в середньому від двох до семи діб.

Зареєстровані симптоми пташиного грипу у людей можуть проявлятись як типові симптоми звичайного грипу (наприклад: температура, кашель, біль у горлі та м’язах), а також як симптоми вірусних пневмоній та гострого респіраторного дистресу. Іноді також спостерігаються гастроентерологічні симптоми (Таблиця 4). Симптоми ураження нижніх дихальних шляхів з’являються на початку захворювання; загальний перебіг хвороби є дуже тяжким. У більшості пацієнтів спостерігається клінічно виражена пневмонія, підтверджена рентгенологічно, хоча зміни на рентгенограмі не є специфічними.

При лабораторних дослідженнях було виявлено лімфопенію (< 1 x 109/літр), тромбоцитопенію та підвищення рівня аланінамінотрансферази та аспартаттрансмінази (слабко чи середньо виражене). При летальних випадках симптоми хвороби швидко прогресували до респіраторного дистресу та подальшої дихальної недостатності протягом одного тижня з часу виникнення симптомів, незважаючи на підтримуючу вентиляцію легень.

Таблиця 4. Поширеність окремих клінічних симптомів у 59 пацієнтів з підтвердженими випадками пташиного грипу A(H5N1) у Гонконгу, Таїланді, В’єтнамі та Камбоджі (1997-2005рр.)

Клінічні прояви

ПоширенІСТЬ (%)*

Температура +38ºC†

Кашель†

Задишка†

Рінорея

Фарингіт†

Діарея

Головний біль

Міалгія

Біль у животі

Блювання

Легеневі інфільтрати

Лімфопенія

Підвищені рівні амінотрансферази

Тромбоцитопенія

*В середньому, на основі декількох досліджень. Для більш конкретної інформації дивіться Beіgel JH, Farrar J, Han. Є і інші. Пташиний грип A(H5N1) у людей. Новий англійський Журнал медицини. 2005 р. 353:1374-1385.

† Ці найбільш поширені симптоми стали основою визначення клінічного (вірогідного) випадку грипу типу A(H5N1), щоб збільшити його специфічність.