Приложение 4
к пункту 51.2 Правил безопасной эксплуатации насосных станций водохозяйственных систем мелиорации
Форма наряд-допуска
Лицевая сторона наряда Предприятие _________________________________________
Подразделение______________________________________ НАРЯД-ДОПУСК №_____
Руководителю работ(наблюдающему)_________________________
(должность, фамилия, инициалы, группа элекгробезопасности)
Допускающему ______________________________________
(должность, фамилия, инициалы, группа электробезопасности)
с членами бригады____________________________________
поручается__________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, группа электробезопасности) Работу начать: дата______________время___________________
Работу закончить:дата_____________время__________________
|
Таблица 1- Меры по подготовке рабочих мест ( перечислить все рабочие места) |
|
Наименование электроустановок, Что должно быть отключено и где в которых нужно заземлено произвести отключения и установить заземление |
|
1 2 |
Отдельные указания___________________________________
Наряд выдал: дата _______________время_________________
Подпись__________„__________________________________
(должность, фамилия, инициалы, группа элекгробезопасности)
Наряд продлил по: дата ____________время_________________ Подпись__________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, группа элекгробезопасяости) (дата) М.П.
Таблица 2 - Разрешение на подготовку рабочих мест и на допуск
|
Разрешение на подготовку рабочих мест и на допуск к работе выдал (должность, фамилия или подпись) (перечислить все рабочие места) |
Дата, время |
Подпись работника, получившего разрешение на подготовку рабочих мест и на допуск |
|
1 |
2 |
3 |
Оборотная сторона наряда Рабочие места подготовлены. Под напряжением остались______________
Допускающий_______________________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
Руководитель работ (наблюдающий)__________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
Таблица 3 - Инструктаж членов бригады (целевой) при первичном допуске
|
Члены бригады (фамилия, инициалы) |
Подпись лиц, прошедших инструктаж |
Члены бригады (фамилия, инициалы) |
Подпись лиц, прошедших инструктаж |
|
1 |
2 |
1 |
2 |
Подпись лиц, проводивших инструктаж:_______________________ Допускающий _______________________________________ Руководитель работ (наблюдающий)__________________________
Таблица 4 - Ежедневный допуск к работе и ее окончание
|
Бригада проинcгруктирована и допущена на рабочее место |
Работа закончена, бригада удалена |
||||
|
Наименование рабочего места |
Дата, время |
Подпись допускающего |
Подпись руководителя работ (наблюдающего) |
Дата, время |
Подпись руководителя работ (наблюдающего) |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
Таблица 5 - Изменения в составе бригады
|
Введен в состав бригады (фамилия, инициалы, группа) (прописью) |
Выведен из состава бригады (фамилия, инициалы, группа) (прописью) |
Дата, время |
Разрешил (подпись) |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
Работу полностью закончено, бригаду удалено, заземления, установленные бригадой, сняты, сообщено (кому)_________________________________
(должность, фамилия)
Дата_______________ Время________________________ Руководитель работ(наблюдающий)__________________________
(подпись)
