Додаток 3
до Ліцензійних умов провадження господарської діяльності з проектування, монтажу, технічного обслуговування засобів протипожежного захисту та систем опалення, оцінки протипожежного стану об'єктів |
ОПИС ДОКУМЕНТІВ
__________________________________________________________________________
(найменування суб'єкта господарювання)
Дата і номер реєстрації заяви "___" ____________ 20__ р. N _____ |
N з/п | Найменування документа | Кількість аркушів у документі | Ким завірено документ | Відмітка посадової особи органу ліцензування про наявність документа |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
__________________________
(керівник суб'єкта господарювання) | ____________
(підпис) | __________________
(прізвище, ініціали) |
Прийняв документи в кількості _____________________________________________ аркушів.
(цифрами і словами) |
__________________________
(посада особи, яка прийняла документи) | _____________
(підпис) | ___________________
(прізвище, ініціали) |
"___" ____________ 20__ р. | | |
Другий примірник опису отримав |
_______________________
(посада представника суб'єкта господарювання) | _____________
(підпис) | ___________________
(прізвище, ініціали) |
"___" ____________ 20__ р. | | |
_________________________
(відмітка про дату прийняття
документів, що підтверджують
внесення заявником плати
за видачу ліцензії) | ________________
(підпис) | __________________________
(прізвище, ініціали
відповідальної особи) |
Додаток 4
до Ліцензійних умов провадження господарської діяльності з проектування, монтажу, технічного обслуговування засобів протипожежного захисту та систем опалення, оцінки протипожежного стану об'єктів |
ЗАЯВА
на переоформлення ліцензії
______________________________________________________________________________
(найменування органу, який видав ліцензію)
Заявник _____________________________________________________________________________,
(найменування юридичної особи або прізвище, ім'я, по батькові фізичної особи - підприємця)
_____________________________________________________________________________________,
(посада, прізвище, ім'я, по батькові керівника юридичної особи або серія, номер паспорта
фізичної особи - підприємця, ким і коли виданий)
_____________________________________________________________________________________,
(поштовий індекс, місцезнаходження юридичної особи або місце проживання фізичної особи - підприємця)
____________, ________________, _____________________,
(телефон) (факс) (адреса електронної пошти)
організаційно-правова форма ____________________________________________________________,
ідентифікаційний код за ЄДРПОУ юридичної особи або ідентифікаційний номер фізичної особи - платника податків та інших обов'язкових платежів (за наявності) ______________________________,
вид господарської діяльності, на який було видано ліцензію, ___________________________________
_____________________________________________________________________________________,
види робіт, на які поширюється ця ліцензія, _________________________________________________
_____________________________________________________________________________________,
серія та номер ліцензії __________________________,
термін дії ліцензії ______________________________,
просить переоформити ліцензію у зв'язку з _______________________________________________
(зазначити причини)
______________________________________________________________________________________ Відомості про відокремлені підрозділи (філії), що здійснюють зазначену діяльність на підставі копії ліцензії: |
N з/п | Найменування відокремленого підрозділу | Місцезнаходження | Телефон, факс | Назва видів робіт |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
До заяви додаються документи, зазначені в описі документів. |
__________________________
(керівник суб'єкта господарювання) | ____________
(підпис) | __________________
(прізвище, ініціали) |
М. П. | "___" ____________ 20__ р. | |
Додаток 5
до Ліцензійних умов провадження господарської діяльності з проектування, монтажу, технічного обслуговування засобів протипожежного захисту та систем опалення, оцінки протипожежного стану об'єктів |
ЗАЯВА
про видачу дубліката ліцензії
_____________________________________________________________________________
(найменування органу, який видав ліцензію)
Заявник ____________________________________________________________________________,
(найменування юридичної особи або прізвище, ім'я, по батькові фізичної особи - підприємця)
____________________________________________________________________________________,
(посада, прізвище, ім'я, по батькові керівника юридичної особи або серія, номер паспорта фізичної
особи - підприємця, ким і коли виданий)
____________________________________________________________________________________,
(поштовий індекс, місцезнаходження юридичної особи або місце проживання фізичної особи - підприємця)
____________, ________________, __________________,
(телефон) (факс) (адреса електронної пошти)
організаційно-правова форма __________________________________________________________,
ідентифікаційний код за ЄДРПОУ юридичної особи або ідентифікаційний номер фізичної особи - платника податків та інших обов'язкових платежів (за наявності) ____________________________,
банківські реквізити __________________________________________________________________,
(поточний рахунок, найменування відділення банку, МФО)
вид господарської діяльності, на який було видано ліцензію, ________________________________
___________________________________________________________________________________,
види робіт, на які поширюється ця ліцензія, ______________________________________________
___________________________________________________________________________________,
серія та номер ліцензії _______________________,
термін дії ліцензії ___________________________.
просить видати дублікат ліцензії у зв'язку з ____________________________________________
(зазначити підстави: втрата, пошкодження ліцензії)
____________________________________________________________________________________ Відомості про відокремлені підрозділи (філії), що здійснюють зазначену діяльність на підставі копії ліцензії: |
N з/п | Найменування відокремленого підрозділу | Місцезнаходження | Телефон, факс | Назва видів робіт |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
До заяви додаються документи, зазначені в описі. |
___________________________
(керівник суб'єкта господарювання) | ____________
(підпис) | __________________
(прізвище, ініціали) |
М. П. | "___" ____________ 20__ р. | |
Додаток 6
до Ліцензійних умов провадження господарської діяльності з проектування, монтажу, технічного обслуговування засобів протипожежного захисту та систем опалення, оцінки протипожежного стану об'єктів |
ЗАЯВА
про видачу копії ліцензії
____________________________________________________________________________________
(найменування органу, який видав ліцензію)
Заявник ____________________________________________________________________________,
(найменування юридичної особи або прізвище, ім'я, по батькові фізичної особи - підприємця)
____________________________________________________________________________________,
(посада, прізвище, ім'я, по батькові керівника юридичної особи або серія, номер паспорта фізичної
особи - підприємця, ким і коли виданий)
____________________________________________________________________________________,
(поштовий індекс, місцезнаходження юридичної особи або місце проживання фізичної особи - підприємця)
____________, ________________, __________________,
(телефон) (факс) (адреса електронної пошти)
організаційно-правова форма __________________________________________________________,
ідентифікаційний код за ЄДРПОУ юридичної особи або ідентифікаційний номер фізичної особи - платника податків та інших обов'язкових платежів (за наявності) ____________________________,
вид господарської діяльності, на який було видано ліцензію, ________________________________
___________________________________________________________________________________,
види робіт, на які поширюється ця ліцензія, _______________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________,
серія та номер ліцензії __________________________,
термін дії ліцензії ______________________________,
просить видати копію ліцензії ________________________________________________________
(найменування, місцезнаходження філії, іншого відокремленого підрозділу)
____________________________________________________________________________________
на виконання таких видів робіт: _________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________ До заяви додаються документи, зазначені в описі документів. |
__________________________
(керівник суб'єкта господарювання) | ____________
(підпис) | __________________
(прізвище, ініціали) |
М. П. | "___" ____________ 20__ р. | |
Додаток 7
до Ліцензійних умов провадження господарської діяльності з проектування, монтажу, технічного обслуговування засобів протипожежного захисту та систем опалення, оцінки протипожежного стану об'єктів |
ЖУРНАЛ
обліку виконаних робіт протипожежного призначення
_____________________________________________________________________________________________
(вид робіт протипожежного призначення)
N з/п | Найменування та адреса об'єкта, де запроектовані засоби протипожежного захисту | Шифр проекту | Тип запроектованого засобу протипожежного захисту | Дата та номер експертного висновку щодо пожежної безпеки, назва органу держпожнагляду | Примітка |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
Примітка 1. Журнал ведеться для обліку робіт з проектування систем пожежогасіння, пожежної сигналізації, оповіщування про пожежу та управління евакуацією людей, передавання тривожних сповіщень, протидимного захисту, пристроїв блискавкозахисту, вогнезахисного обробляння.
Примітка 2. Графа 4 заповнюється окремо для кожного запроектованого засобу протипожежного захисту, де вказуються: системи пожежогасіння (водяні, пінні, газові, порошкові, аерозольні); пожежної сигналізації (адресовані, неадресовані); оповіщування про пожежу та управління евакуацією людей (1, 2, 3, 4, 5 типу); передавання тривожних сповіщень (радіоканал, автододзвон, стільниковий зв'язок та інші); протидимного захисту; пристрої блискавкозахисту; способи вогнезахисного обробляння та назва конструкцій, матеріалів, що підлягають оброблянню.
ЖУРНАЛ
обліку виконаних робіт протипожежного призначення
_____________________________________________________________________________________________
(вид робіт протипожежного призначення)
N з/п | Найменування та адреса об'єкта, де виконувалась робота | Найменування замовника робіт | Тип пожежної автоматики | Назва пожежного приймально-
контрольного приладу та його кількість | Номер та дата документа, яким оформлена виконана робота | Примітка |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
