Достовірність даних, зазначених у заяві про видачу ліцензії та у відомостях про наявність матеріально-технічної бази і спеціалістів, перевірив та _______________________________________ _____________________________________________________________________________________ (вказати: підтверджую чи не підтверджую достовірність та причини непідтвердження)
________________________________ (посада особи, яка здійснювала перевірку)
____________ (підпис)
____________________ (прізвище, ініціали)
М. П. "___" ____________ 20__ р.
Примітка.
Приміщення, обладнання та фахівці вказуються окремо за кожним заявленим видом робіт протипожежного призначення.
Додаток 3 до Ліцензійних умов провадження господарської діяльності з проведення випробувань на пожежну небезпеку речовин, матеріалів, будівельних конструкцій, виробів і обладнання, а також пожежної техніки, пожежно-технічного озброєння, продукції протипожежного призначення на відповідність встановленим вимогам
Додаток 4 до Ліцензійних умов провадження господарської діяльності з проведення випробувань на пожежну небезпеку речовин, матеріалів, будівельних конструкцій, виробів і обладнання, а також пожежної техніки, пожежно-технічного озброєння, продукції протипожежного призначення на відповідність встановленим вимогам
ЗАЯВА на переоформлення ліцензії
___________________________________________________________________________________ (найменування органу, який видав ліцензію)
Заявник _____________________________________________________________________________, (найменування юридичної особи або прізвище, ім'я, по батькові фізичної особи - підприємця) _____________________________________________________________________________________, (посада, прізвище, ім'я, по батькові керівника юридичної особи або серія, номер паспорта фізичної особи - підприємця, ким і коли виданий)
_____________________________________________________________________________________, (поштовий індекс, місцезнаходження юридичної особи або місце проживання фізичної особи - підприємця)
організаційно-правова форма ___________________________________________________________,
ідентифікаційний код за ЄДРПОУ юридичної особи або ідентифікаційний номер фізичної особи - платника податків та інших обов'язкових платежів _________________________________________, вид господарської діяльності, на який було видано ліцензію, _________________________________ ____________________________________________________________________________________, види робіт, на які поширюється ця ліцензія, _______________________________________________ ____________________________________________________________________________________, серія та номер ліцензії __________________________, термін дії ліцензії ______________________________, просить переоформити ліцензію у зв'язку з _____________________________________________ (зазначити причини) ____________________________________________________________________________________
Відомості про відокремлені підрозділи (філії), що здійснюють зазначену діяльність на підставі копії ліцензії:
N з/п
Найменування відокремленого підрозділу
Місцезнаходження
Телефон, факс
Назва видів робіт
До заяви додаються документи, зазначені в описі документів.
Додаток 5 до Ліцензійних умов провадження господарської діяльності з проведення випробувань на пожежну небезпеку речовин, матеріалів, будівельних конструкцій, виробів і обладнання, а також пожежної техніки, пожежно-технічного озброєння, продукції протипожежного призначення на відповідність встановленим вимогам
ЗАЯВА про видачу дубліката ліцензії
_____________________________________________________________________________________ (найменування органу, який видав ліцензію)
Заявник ____________________________________________________________________________, (найменування юридичної особи або прізвище, ім'я, по батькові фізичної особи - підприємця) ____________________________________________________________________________________, (посада, прізвище, ім'я, по батькові керівника юридичної особи або серія, номер паспорта фізичної особи - підприємця, ким і коли виданий) ____________________________________________________________________________________, (поштовий індекс, місцезнаходження юридичної особи або місце проживання фізичної особи - підприємця)
організаційно-правова форма ___________________________________________________________, ідентифікаційний код за ЄДРПОУ юридичної особи або ідентифікаційний номер фізичної особи - платника податків та інших обов'язкових платежів _________________________________________, банківські реквізити ___________________________________________________________________, (поточний рахунок, найменування відділення банку, МФО) вид господарської діяльності, на який було видано ліцензію, _________________________________ ____________________________________________________________________________________, види робіт, на які поширюється ця ліцензія, _______________________________________________ ____________________________________________________________________________________, серія та номер ліцензії _______________________, термін дії ліцензії ___________________________, просить видати дублікат ліцензії у зв'язку з ____________________________________________ (зазначити підстави: втрата, пошкодження ліцензії) ____________________________________________________________________________________
Відомості про відокремлені підрозділи (філії), що здійснюють зазначену діяльність на підставі копії ліцензії:
Додаток 6 до Ліцензійних умов провадження господарської діяльності з проведення випробувань на пожежну небезпеку речовин, матеріалів, будівельних конструкцій, виробів і обладнання, а також пожежної техніки, пожежно-технічного озброєння, продукції протипожежного призначення на відповідність встановленим вимогам
ЗАЯВА про видачу копії ліцензії
_____________________________________________________________________________________ (найменування органу, який видав ліцензію)
Заявник _____________________________________________________________________________, (найменування юридичної особи або прізвище, ім'я, по батькові фізичної особи - підприємця) _____________________________________________________________________________________, (посада, прізвище, ім'я, по батькові керівника юридичної особи або серія, номер паспорта фізичної особи - підприємця, ким і коли виданий) _____________________________________________________________________________________, (поштовий індекс, місцезнаходження юридичної особи або місце проживання фізичної особи - підприємця)
організаційно-правова форма ____________________________________________________________, ідентифікаційний код за ЄДРПОУ юридичної особи або ідентифікаційний номер фізичної особи - платника податків та інших обов'язкових платежів __________________________________________, вид господарської діяльності, на який було видано ліцензію, __________________________________ _____________________________________________________________________________________, види робіт, на які поширюється ця ліцензія, ________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________, серія та номер ліцензії __________________________, термін дії ліцензії ______________________________, просить видати копію ліцензії __________________________________________________________ (найменування, місцезнаходження філії, іншого відокремленого підрозділу) на виконання таких видів робіт: __________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________
До заяви додаються документи, зазначені в описі документів.
Додаток 7 до Ліцензійних умов провадження господарської діяльності з проведення випробувань на пожежну небезпеку речовин, матеріалів, будівельних конструкцій, виробів і обладнання, а також пожежної техніки, пожежно-технічного озброєння, продукції протипожежного призначення на відповідність встановленим вимогам
