Страница 14: Правила дорожнього перевезення небезпечних вантажів (3881)

Начальник департаменту
Державтоінспекції МВС України
полковник міліції 

 
 
Г. В. Георгієнко 

1

ДОПНВ-СВІДОЦТВО ПРО ПІДГОТОВКУ ВОДІЇВ ТРАНСПОРТНИХ ЗАСОБІВ, ЩО ПЕРЕВОЗЯТЬ НЕБЕЗПЕЧНІ ВАНТАЖІ
ADR - TRAINING CERTIFICATE FOR DRIVERS OF VEHICLES CARRYING DANGEROUS GOODS

у цистернах1)        окрім цистерн1)
in tanks1)                other than in tanks1)
 
Свідоцтво N _____________________________
Certificate N
 
Розпізнавальний знак держави, яка
видала свідоцтво
Distinguishing sign of issuing State
 
Дійсне для речовин класу (класів)1) 2)
Valid for class(es)1) 2)
у цистернах          окрім цистерн
in tanks                   other than in tanks
1                            1
2                            2
3                            3
4.1, 4.2, 4.3           4.1, 4.2, 4.3
5.1, 5.2                  5.1, 5.2
6.1, 6.2                  6.1, 6.2
7                            7
8                            8
9                            9
До (дата)3) _____________________________
until (date)3)
____________
1) Непотрібне закреслити.
     Strike out what does not apply.
2) Стосовно дійсності для речовин інших класів див. стор. 3.
     For extension to other classes, see page 3.
3) Стосовно поновлення див. стор. 2.
     For renewal, see page 2. 

2

 
 
Прізвище ____________________________________
Surname
 
Ім'я та по батькові ____________________________
First name(s)
 
Дата народження _____________________________
Date of birth
 
Громадянство _______________________________
Nationality
 
Підпис власника _____________________________
Signature of holder
 
Видане ____________________________________
Issued by
      Дата ___________________________________
      Date
      Підпис4) _______________________________
      Signature4)
 
Подовжено до ______________________________
Renewed until
       Ким ___________________________________
       By
      Дата ____________________________________
      Date
 
Підпис4) ___________________________________
Signature4)
____________
4) Та (або) печатка або штамп органу, який видав свідоцтво.
    And/or seal (or stamp) of issuing authority. 

3

ДІЙСНЕ ДЛЯ РЕЧОВИН ІНШИХ КЛАСІВ5)
EXTENDED TO CLASS(ES)5)
 
у цистернах
in tanks
1
2                 Дата __________________________
3                 Date
4.1, 4.2, 4.3
5.1, 5.2       Підпис та (або) печатка або штамп

6.1, 6.2       Signature and/or seal or stamp
7                 ______________________________
8
9
_________________________________________
окрім цистерн
other than in tanks
1
2                 Дата __________________________
3                 Date
4.1, 4.2, 4.3
5.1, 5.2       Підпис та (або) печатка або штамп

6.1, 6.2       Signature and/or seal or stamp
7                 ______________________________
8
9
____________
5) Непотрібне закреслити. 

4

Лише для національних правил
For national regulations 

1. Дата аварії: _________________________________________________________________________

2. Час, коли сталась аварія: ______________________________________________________________

3. Місце аварії (дорога, вулиця, кілометр дороги, перехрестя, номер будинку або інша конкретна прив'язка): ____________________________________________________________________________

4. Небезпечні вантажі (вантаж), що перевозились: ___________________________________________

5. Номер(и) ООН: ___________________________ та

6. Відповідне відвантажувальне найменування вантажів (вантажу): _____________________________
______________________________________________________________________________________

7. Тип тари (великогабаритної тари, контейнера середньої вантажопідйомності для масових вантажів), в якій містились вантажі: _______________________________________________________

8. Тара (великогабаритна тара, контейнери середньої вантажопідйомності для масових вантажів) пройшла належні випробування та затвердження зразків типу:
        ( ) так,
        ( ) ні.

Код для позначення типу тари (контейнера середньої вантажопідйомності для масових вантажів): ______________________________________________________________________________________

9. Тип транспортної одиниці, з якою сталася аварія (наприклад: транспортний засіб, контейнер, автоцистерна, транспортний засіб з цистерною, що знімається, цистерна, що переноситься, контейнер-цистерна тощо):
______________________________________________________________________________________

10. Стислий опис аварії
а) Наслідки аварії (точний опис збитків):
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
б) Імовірні причини аварії (наприклад: технічні, дії людей, погодні умови тощо):
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
в) Пропозиції заходів щодо запобігання подібним аваріям у майбутньому:
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

11. Кількість небезпечних вантажів, що проникли назовні: _________ кг (т) __________ л (м3), якщо це радіоактивні матеріали, - додатково вказати рівень активності: _________ Бк, та хімічний символ ізотопу: ___________________________________________

12. Характер аварії:
        ( ) проникнення небезпечного вантажу назовні,
        ( ) пожежа,
        ( ) вибух,
        ( ) вибух з наступною пожежею.

13. Загиблі (поранені) внаслідок небезпечних вантажів, що проникли назовні:
        ( ) так,
        ( ) ні.

        Кількість поранених: _____________________ Кількість загиблих: __________________________

14. Інші відомості:
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Місце складання звіту: __________________________________________________________________
Дата складання звіту: ___________________________________________________________________
        Підпис: ___________________________________________________________________________ 

CERTIFICATE OF TRAINING AS SAFETY ADVISER FOR THE TRANSPORT OF DANGEROUS GOODS

Свідоцтво N: __________________________________________________________________________
Certificate N: 

Розпізнавальний знак держави, яка видала свідоцтво:
Distinguishing sign of the State issuing the certificate: 

 width="62" height="39" alt="" hspace="1" vspace="1" src="html3/img5560.jpg"/> 

Прізвище: ____________________________________________________________________________
Surname:

Ім'я та по батькові: _____________________________________________________________________
Forename(s):

Дата і місце народження: ________________________________________________________________
Date and place of birth:

Громадянство: _________________________________________________________________________
Nationality:

Підпис власника: ______________________________________________________________________
Signature of holder:

Дійсно до "___" ____________ 20__ р. для підприємств, що перевозять небезпечні вантажі, а також для підприємств, що здійснюють вантажно-розвантажувальні операції, пов'язані з таким перевезенням:
Valid until _____________________________ for undertakings which transport dangerous goods and for undertakings which carry out related loading or unloading:

 по автомобільних дорогах            по залізницях            по внутрішніх водяних шляхах
     by road                                              by rail                             by inland waterway

Видано: ______________________________________________________________________________
Issued by:

   Дата: __________________________           Підпис: _________________________________________
   Date:                                                                 Signature:

Продовжено до: __________________           Ким: ___________________________________________
Extended until:                                                     By:

   Дата: ___________________________           Підпис: ________________________________________
   Date:                                                                   Signature: 

Начальник департаменту
Державтоінспекції МВС України
полковник міліції 

 
 
Г. В. Георгієнко 

ДОДАТКОВА ІНФОРМАЦІЯ __________________________________________________________ 

1. ПО МАРШРУТУ: 

2. Відповідне відвантажувальне найменування вантажу: 

 width="303" height="122" alt="" hspace="1" vspace="1" src="html3/img5564.jpg"/> 

4. Клас (підклас) небезпечного вантажу: 

5. Ідентифікаційний номер небезпеки: 

6. Номер ООН: 

7. Маса вантажу: 

8. Особливі умови: 

9. Перевізник (юридична адреса, телефон): 

10. Вантажовідправник (юридична адреса, телефон): 

11. Вантажоодержувач (юридична адреса, телефон):