Додаток 9
до Порядку
Зразок
ПОВІДОМЛЕННЯ
про нещасний випадок
1. Дата і час нещасного випадку ____________________________________
2. Найменування підприємства, органу виконавчої влади, до сфери управління якого належить підприємство __________________________________
______________________________________________________________________
3. Місце, де стався нещасний випадок (виробництво, цех, дільниця, приміщення, вибій тощо) і його стисла характеристика ______________________
______________________________________________________________________
4. Відомості про потерпілого (потерпілих): прізвище, ім'я та по батькові, рік народження, професія (посада), місце роботи, стаж роботи (загальний та за професією), сімейний стан, характер травм
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
5. Стислий опис обставин і ймовірні причини нещасного випадку ________
______________________________________________________________________
6. Ініціали та прізвище державного інспектора з охорони праці, який контролює підприємство, де стався (сталася) нещасний випадок (аварія)
______________________________________________________________________
7. Ініціали та прізвище страхового експерта Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань, закріпленого за підприємством, де стався нещасний випадок
______________________________________________________________________
8. Дата і час передачі інформації, ініціали та прізвище особи, яка її передала.
______________________________________________________________________
Додаток 10
до Порядку
Зразок
ПРОТОКОЛ
огляду місця, де стався (сталася) нещасний випадок (аварія)
"___"_________ 200___ р. о ___ год. ___ хв.
з _____________________________________________________________________
(професія (посада), прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)
на____________________________________________________________________
(найменування підприємства та органу, до сфери
______________________________________________________________________
управління якого належить підприємство)
______________________________________________________________________
Комісія у складі
голови комісії ________________________ _____________________________
(ініціали та прізвище) (посада, місце роботи)
членів комісії: _______________________ _____________________________
(ініціали та прізвище) (посада, місце роботи)
________________________ _____________________________
________________________ _____________________________
у період ____ годин ___ хвилин "___" _________ 200 ___ р.
до __________ годин ___ хвилин "___" _________ 200 ___ р.
оглянула місце, де стався (сталася) нещасний випадок (аварія):
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Голова комісії ______________ ____________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
Члени комісії ______________ ____________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
______________ ____________________________
Додаток 11
до Порядку
Зразок
______________________________________
(найменування підприємства)
ЕСКІЗ
місця, де стався (сталася) нещасний випадок (аварія)
"___"________ 200 ___ р. о ___ год. ___ хв.
з______________________________________________________________________
(професія (посада), прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)
До події території | Після події | Прив'язка до підприємства - копія генерального плану (плану гірничих робіт) з прив'язкою до запасних виходів |
Окремі характерні місця, вузли, розрізи тощо | Окремі характерні місця, вузли, розрізи тощо | |||||||
Голова комісії | ||||||||
(підпис) | (ініціали та прізвище) | |||||||
Члени комісії: | ||||||||
(підпис) | (ініціали та прізвище) | |||||||
Ескіз склав | ||||||||
(посада, місце роботи) | (підпис) | (ініціали та прізвище) | ||||||
Додаток 12
до Порядку
Зразок
ПРОТОКОЛ
опитування потерпілого (потерпілих), свідків та інших осіб,
причетних до нещасного випадку (аварії),
що стався (сталася)
"___"________ 200___ р. о ___ год. ___ хв.
з _____________________________________________________________________
(професія (посада), прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)
______________________________________________________________________
(або) __________________________________________________________________
(категорія і характер аварії)
______________________________________________________________________
Прізвище, ім'я та по батькові
опитуваної особи _______________________________________________________
Професія (посада) ______________________________________________________
Місце проживання ______________________________________________________
Про цей випадок (аварію) розповів:
(У довільній формі викладається розповідь про подію, що розслідується. Після запису відомих опитуваному фактів особою, яка проводить опитування, йому ставляться запитання для уточнення).
Запитання: ____________________________________________________________
Відповідь: _____________________________________________________________
Запитання: ____________________________________________________________
Відповідь: _____________________________________________________________
Запитання: ____________________________________________________________
Відповідь: ____________________________________________________________
Протокол прочитав(ла), записано з моїх слів правильно.
_____________________ ________________________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
Опитування провів і протокол склав.
_____________________________ __________ _______________________
(посада особи, яка проводить опитування) (підпис) (ініціали та прізвище)
____________________________
(дата опитування)
Зразок
ПОЯСНЮВАЛЬНА ЗАПИСКА
потерпілого (потерпілих), свідків та інших осіб,
причетних до нещасного випадку (аварії),
що стався (сталася)
"___"________ 200___ р. о ___ год. ___ хв.
з _____________________________________________________________________
(професія (посада), прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)
(або)__________________________________________________________________
(категорія і характер аварії)
______________________________________________________________________
__________________________________
__________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові особи,
__________________________________
що дає пояснення, її професія (посада), місце
__________________________________
роботи)
Місце проживання:
__________________________________
__________________________________
__________________________________
(У довільній формі дається пояснення відомих фактів, пов'язаних з подією, висловлюється думка щодо її обставин і причин. Зазначаються посадові особи, дії чи бездіяльність яких стали основною або супутньою причиною нещасного випадку (аварії), а також висловлюються пропозиції щодо запобігання подібним подіям).
______________ __________________ _____________________________
(підпис) (ініціали та прізвище) (дата подання пояснювальної записки)
Додаток 13
до Порядку
Зразок
ПРОЦЕДУРА
встановлення зв'язку захворювання з умовами праці
1. Професійний характер захворювання (отруєння) встановлюється експертною комісією спеціалізованого лікувально-профілактичного закладу, склад якої затверджує керівник цього закладу.
У разі потреби до роботи експертної комісії залучаються спеціалісти (представники) підприємства, робочого органу Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань, первинної організації профспілки, членом якої є потерпілий, або уповноважена найманими працівниками особа з питань охорони праці, якщо хворий не є членом профспілки.
2. Голова експертної комісії повинен пройти підготовку з питань професійної патології в клініках науково-дослідних інститутів гігієни праці та професійних захворювань або медицини праці з одержанням відповідного документа, а також мати досвід роботи у сфері професійної патології та стаж роботи за фахом не менше ніж 5 років.
3. Рішення про зв'язок захворювання з умовами праці приймається на підставі клінічних, функціональних досліджень (амбулаторних або стаціонарних) з урахуванням відомостей, зазначених у таких документах:
– копія трудової книжки - для визначення стажу роботи в умовах дії виробничих факторів;
– виписка з амбулаторної картки (форма 025/у) або з історії хвороби, у якій відображено початок та динаміку розвитку захворювання;
– медичний висновок головного спеціаліста з професійної патології Автономної Республіки Крим, області, мм. Києва і Севастополя;
– санітарно-гігієнічна характеристика умов праці, що складається фахівцями установи державної санітарно-епідеміологічної служби, яка обслуговує підприємство;
– висновки фтизіатра, нарколога та інші документи - у разі потреби;
– акт форми Н-5, акт форми Н-1 - у разі гострого професійного захворювання (отруєння).
4. Висновок експертної комісії спеціалізованого лікувально-профілактичного закладу про наявність (відсутність) професійного характеру захворювання хворому не видається, а надсилається головному спеціалісту з професійної патології Автономної Республіки Крим, області, мм. Києва і Севастополя за місцем роботи або проживання хворого.
Хворому видається довідка про стаціонарне (амбулаторне) обстеження в спеціалізованому лікувально-профілактичному закладі.
У висновку крім діагнозу обов'язково зазначається встановлення (не встановлення) професійного характеру захворювання.
Додаток 14
до Порядку
Зразок Форма П-3
ПОВІДОМЛЕННЯ
про професійне захворювання (отруєння)
Прізвище, ім'я та по батькові______________________________________________
______________________________________________________________________
Стать _______________ Вік____________________
(повних років)
Найменування підприємства, код згідно з ЄДРПОУ, реєстраційний номер підприємства у Фонді соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань __________________________________
______________________________________________________________________
Орган, до сфери управління якого належить підприємство ____________________
______________________________________________________________________
Діагноз:
основний______________________________________________________________
супутній ______________________________________________________________
Виробничий фактор, шкідлива речовина, найменування трудового процесу, що спричинив захворювання ________________________________________________
Дата встановлення остаточного діагнозу ___________________________________
Найменування закладу, що встановив діагноз _______________________________
______________________________________________________________________
Реєстраційний номер повідомлення _____ від "___"_______ 200___ р.
Головний лікар ___________ ______________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
МП
Дата відправлення повідомлення "___"_______ 200___ р.
_____________________________ ____________ _______________________
(посада особи, яка надіслала повідомлення) (підпис) (ініціали та прізвище)
Дата одержання повідомлення "___"_______ 200___ р.
_____________________________ ____________ _______________________
(посада особи, яка одержала повідомлення) (підпис) (ініціали та прізвище)
Додаток 15
до Порядку
Форма П-4
зразок
ЗАТВЕРДЖУЮ
____________________________________
(посада санітарного лікаря)
__________ ________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
______ _____________ 20__ р.
МП
АКТ
розслідування хронічного професійного захворювання
1. Дата складення ____ __________ 20__ р.
2. Місце складення ________________________________________________
(район, місто, село)
3. Найменування підприємства, код згідно з ЄДРПОУ
________________________________________________________________
4. Реєстраційні відомості підприємства (страхувальника) у Фонді соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань:
реєстраційний номер страхувальника ________________________________
дата реєстрації _______________
найменування основного виду діяльності та його код згідно
з КВЕД _________________________________________________________
встановлений клас професійного ризику виробництва __________________
5. Найменування цеху, дільниці, відділу ______________________________
6. Орган, до сфери управління якого належить підприємство ____________
________________________________________________________________
7. Комісія
у складі голови ____________________ ________________________,
(прізвище, ім'я та по батькові) (посада, місце роботи)
членів комісії _____________________ ________________________,
(прізвище, ім'я та по батькові) (посада, місце роботи)
_____________________ _________________________
провела розслідування випадку хронічного професійного захворювання (отруєння) _____________________________________________________________
(діагноз)
8. Дата надходження повідомлення до установи державної санітарно-епідеміологічної служби _____ ____________ 20__ р.
9. Дата встановлення остаточного діагнозу ____ ___________ 20__ р.
10. Найменування лікувально-профілактичного закладу, який установив діагноз ________________________________________________________________
11. Захворювання виявлено під час медичного огляду, звернення ________
________________________________________________________________
(найменування лікувально-профілактичного закладу)
12. Відомості про хворого __________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові)
ідентифікаційний код ________________ стать _________ вік ___________
(повних років)
професія (посада) _________________________________________________
(згідно з класифікатором ДК-003)
стаж роботи ________________________, ____________________________
(загальний) (за цією професією)
_______________________, ________________________________________
(у цьому цеху) (в умовах впливу шкідливих факторів)