НПАОП 0.00-6.02-04. (Попередня редакція) Порядок розслідування та ведення обліку нещасних випадків, професійних захворювань і аварій на виробництві



Додаток 9

до Порядку


Зразок


ПОВІДОМЛЕННЯ

про нещасний випадок


1. Дата і час нещасного випадку ____________________________________


2. Найменування підприємства, органу виконавчої влади, до сфери управління якого належить підприємство __________________________________

______________________________________________________________________

3. Місце, де стався нещасний випадок (виробництво, цех, дільниця, приміщення, вибій тощо) і його стисла характеристика ______________________

______________________________________________________________________

4. Відомості про потерпілого (потерпілих): прізвище, ім'я та по батькові, рік народження, професія (посада), місце роботи, стаж роботи (загальний та за професією), сімейний стан, характер травм

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

5. Стислий опис обставин і ймовірні причини нещасного випадку ________

______________________________________________________________________

6. Ініціали та прізвище державного інспектора з охорони праці, який контролює підприємство, де стався (сталася) нещасний випадок (аварія)

______________________________________________________________________

7. Ініціали та прізвище страхового експерта Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань, закріпленого за підприємством, де стався нещасний випадок

______________________________________________________________________

8. Дата і час передачі інформації, ініціали та прізвище особи, яка її передала.

______________________________________________________________________


Додаток 10

до Порядку


Зразок


ПРОТОКОЛ

огляду місця, де стався (сталася) нещасний випадок (аварія)


"___"_________ 200___ р. о ___ год. ___ хв.


з _____________________________________________________________________

(професія (посада), прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)


на____________________________________________________________________

(найменування підприємства та органу, до сфери

______________________________________________________________________

управління якого належить підприємство)

______________________________________________________________________


Комісія у складі

голови комісії ________________________ _____________________________

(ініціали та прізвище) (посада, місце роботи)


членів комісії: _______________________ _____________________________

(ініціали та прізвище) (посада, місце роботи)

________________________ _____________________________

________________________ _____________________________


у період ____ годин ___ хвилин "___" _________ 200 ___ р.

до __________ годин ___ хвилин "___" _________ 200 ___ р.


оглянула місце, де стався (сталася) нещасний випадок (аварія):

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________


Голова комісії ______________ ____________________________

(підпис) (ініціали та прізвище)

Члени комісії ______________ ____________________________

(підпис) (ініціали та прізвище)

______________ ____________________________


Додаток 11

до Порядку


Зразок


______________________________________

(найменування підприємства)


ЕСКІЗ

місця, де стався (сталася) нещасний випадок (аварія)


"___"________ 200 ___ р. о ___ год. ___ хв.

з______________________________________________________________________

(професія (посада), прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)


До події

території

Після події

Прив'язка до

підприємства - копія

генерального плану

(плану гірничих

робіт) з прив'язкою

до запасних виходів


Окремі характерні

місця, вузли, розрізи

тощо

Окремі характерні

місця, вузли, розрізи

тощо







Голова комісії





(підпис)


(ініціали та прізвище)

Члени комісії:





(підпис)


(ініціали та прізвище)














Ескіз склав







(посада, місце роботи)


(підпис)


(ініціали та прізвище)








Додаток 12

до Порядку


Зразок


ПРОТОКОЛ

опитування потерпілого (потерпілих), свідків та інших осіб,

причетних до нещасного випадку (аварії),

що стався (сталася)


"___"________ 200___ р. о ___ год. ___ хв.

з _____________________________________________________________________

(професія (посада), прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)

______________________________________________________________________

(або) __________________________________________________________________

(категорія і характер аварії)

______________________________________________________________________


Прізвище, ім'я та по батькові

опитуваної особи _______________________________________________________

Професія (посада) ______________________________________________________

Місце проживання ______________________________________________________

Про цей випадок (аварію) розповів:


(У довільній формі викладається розповідь про подію, що розслідується. Після запису відомих опитуваному фактів особою, яка проводить опитування, йому ставляться запитання для уточнення).


Запитання: ____________________________________________________________

Відповідь: _____________________________________________________________

Запитання: ____________________________________________________________

Відповідь: _____________________________________________________________

Запитання: ____________________________________________________________

Відповідь: ____________________________________________________________


Протокол прочитав(ла), записано з моїх слів правильно.

_____________________ ________________________________________

(підпис) (ініціали та прізвище)

Опитування провів і протокол склав.

_____________________________ __________ _______________________

(посада особи, яка проводить опитування) (підпис) (ініціали та прізвище)


____________________________

(дата опитування)

Зразок


ПОЯСНЮВАЛЬНА ЗАПИСКА

потерпілого (потерпілих), свідків та інших осіб,

причетних до нещасного випадку (аварії),

що стався (сталася)


"___"________ 200___ р. о ___ год. ___ хв.


з _____________________________________________________________________

(професія (посада), прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)


(або)__________________________________________________________________

(категорія і характер аварії)

______________________________________________________________________

__________________________________

__________________________________

(прізвище, ім'я та по батькові особи,

__________________________________

що дає пояснення, її професія (посада), місце

__________________________________

роботи)


Місце проживання:

__________________________________

__________________________________

__________________________________


(У довільній формі дається пояснення відомих фактів, пов'язаних з подією, висловлюється думка щодо її обставин і причин. Зазначаються посадові особи, дії чи бездіяльність яких стали основною або супутньою причиною нещасного випадку (аварії), а також висловлюються пропозиції щодо запобігання подібним подіям).


______________ __________________ _____________________________

(підпис) (ініціали та прізвище) (дата подання пояснювальної записки)


Додаток 13

до Порядку


Зразок


ПРОЦЕДУРА

встановлення зв'язку захворювання з умовами праці


1. Професійний характер захворювання (отруєння) встановлюється експертною комісією спеціалізованого лікувально-профілактичного закладу, склад якої затверджує керівник цього закладу.

У разі потреби до роботи експертної комісії залучаються спеціалісти (представники) підприємства, робочого органу Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань, первинної організації профспілки, членом якої є потерпілий, або уповноважена найманими працівниками особа з питань охорони праці, якщо хворий не є членом профспілки.

2. Голова експертної комісії повинен пройти підготовку з питань професійної патології в клініках науково-дослідних інститутів гігієни праці та професійних захворювань або медицини праці з одержанням відповідного документа, а також мати досвід роботи у сфері професійної патології та стаж роботи за фахом не менше ніж 5 років.


3. Рішення про зв'язок захворювання з умовами праці приймається на підставі клінічних, функціональних досліджень (амбулаторних або стаціонарних) з урахуванням відомостей, зазначених у таких документах:

– копія трудової книжки - для визначення стажу роботи в умовах дії виробничих факторів;

– виписка з амбулаторної картки (форма 025/у) або з історії хвороби, у якій відображено початок та динаміку розвитку захворювання;

– медичний висновок головного спеціаліста з професійної патології Автономної Республіки Крим, області, мм. Києва і Севастополя;

– санітарно-гігієнічна характеристика умов праці, що складається фахівцями установи державної санітарно-епідеміологічної служби, яка обслуговує підприємство;

– висновки фтизіатра, нарколога та інші документи - у разі потреби;

– акт форми Н-5, акт форми Н-1 - у разі гострого професійного захворювання (отруєння).


4. Висновок експертної комісії спеціалізованого лікувально-профілактичного закладу про наявність (відсутність) професійного характеру захворювання хворому не видається, а надсилається головному спеціалісту з професійної патології Автономної Республіки Крим, області, мм. Києва і Севастополя за місцем роботи або проживання хворого.

Хворому видається довідка про стаціонарне (амбулаторне) обстеження в спеціалізованому лікувально-профілактичному закладі.

У висновку крім діагнозу обов'язково зазначається встановлення (не встановлення) професійного характеру захворювання.


Додаток 14

до Порядку


Зразок Форма П-3


ПОВІДОМЛЕННЯ

про професійне захворювання (отруєння)


Прізвище, ім'я та по батькові______________________________________________

______________________________________________________________________

Стать _______________ Вік____________________

(повних років)

Найменування підприємства, код згідно з ЄДРПОУ, реєстраційний номер підприємства у Фонді соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань __________________________________

______________________________________________________________________

Орган, до сфери управління якого належить підприємство ____________________

______________________________________________________________________

Діагноз:

основний______________________________________________________________

супутній ______________________________________________________________


Виробничий фактор, шкідлива речовина, найменування трудового процесу, що спричинив захворювання ________________________________________________


Дата встановлення остаточного діагнозу ___________________________________

Найменування закладу, що встановив діагноз _______________________________

______________________________________________________________________


Реєстраційний номер повідомлення _____ від "___"_______ 200___ р.


Головний лікар ___________ ______________________________

(підпис) (ініціали та прізвище)

МП


Дата відправлення повідомлення "___"_______ 200___ р.

_____________________________ ____________ _______________________

(посада особи, яка надіслала повідомлення) (підпис) (ініціали та прізвище)


Дата одержання повідомлення "___"_______ 200___ р.

_____________________________ ____________ _______________________

(посада особи, яка одержала повідомлення) (підпис) (ініціали та прізвище)


Додаток 15

до Порядку


Форма П-4

зразок


ЗАТВЕРДЖУЮ

____________________________________

(посада санітарного лікаря)

__________ ________________________

(підпис) (ініціали та прізвище)

______ _____________ 20__ р.


МП


АКТ

розслідування хронічного професійного захворювання


1. Дата складення ____ __________ 20__ р.

2. Місце складення ________________________________________________

(район, місто, село)

3. Найменування підприємства, код згідно з ЄДРПОУ

________________________________________________________________


4. Реєстраційні відомості підприємства (страхувальника) у Фонді соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань:

реєстраційний номер страхувальника ________________________________


дата реєстрації _______________


найменування основного виду діяльності та його код згідно

з КВЕД _________________________________________________________


встановлений клас професійного ризику виробництва __________________


5. Найменування цеху, дільниці, відділу ______________________________


6. Орган, до сфери управління якого належить підприємство ____________

________________________________________________________________


7. Комісія

у складі голови ____________________ ________________________,

(прізвище, ім'я та по батькові) (посада, місце роботи)


членів комісії _____________________ ________________________,

(прізвище, ім'я та по батькові) (посада, місце роботи)

_____________________ _________________________

провела розслідування випадку хронічного професійного захворювання (отруєння) _____________________________________________________________

(діагноз)


8. Дата надходження повідомлення до установи державної санітарно-епідеміологічної служби _____ ____________ 20__ р.


9. Дата встановлення остаточного діагнозу ____ ___________ 20__ р.


10. Найменування лікувально-профілактичного закладу, який установив діагноз ________________________________________________________________


11. Захворювання виявлено під час медичного огляду, звернення ________

________________________________________________________________

(найменування лікувально-профілактичного закладу)


12. Відомості про хворого __________________________________________

(прізвище, ім'я та по батькові)


ідентифікаційний код ________________ стать _________ вік ___________

(повних років)


професія (посада) _________________________________________________

(згідно з класифікатором ДК-003)


стаж роботи ________________________, ____________________________

(загальний) (за цією професією)

_______________________, ________________________________________

(у цьому цеху) (в умовах впливу шкідливих факторів)