ПІБ пацієнта: ________________________________ Вік:__________
Стать: М Ж
Дата: _______/______/_______ і час _____________ щеплення ККВ
Дата: _______/______/_______ і час ______________ проявів перших симптомів
|
Загальні ознаки |
||
|
Блідість: |
Так |
Ні |
|
Тимчасова відсутність (зупинка) дихання: |
Так |
Ні |
|
Пітливість: |
Так |
Ні |
|
Нудота: |
Так |
Ні |
|
Запаморочення: |
Так |
Ні |
|
Дзвін у вухах: |
Так |
Ні |
|
Помутніння зору: |
Так |
Ні |
|
Слабкість: |
Так |
Ні |
|
Кардіоваскулярні (серцево-судинні) симптоми |
||
|
Глибока гіпотензія: |
Так |
Ні |
|
Тахікардія: |
Так |
Ні |
|
Обструкція верхніх дихальних шляхів |
||
|
Ангіоедема (ангіоневротичний набряк)– набряки губ, обличчя, шиї, язика, утруднене дихання, мова, ковтання (наявність будь-якої з ознак): |
Так |
Ні |
|
Суб'єктивні відчуття загрудинної напруги або задишка: |
Так |
Ні |
|
Бронхоспазми (експіраторний хрип, що прослуховується): |
Так |
Ні |
|
Шкіра |
||
|
Дифузна еритема (почервоніння шкіри): |
Так |
Ні |
|
Уртикарія (кропив'янка) пухирі, що сверблять, з еритематозними краями і блідими центрами: |
Так |
Ні |
|
Периферичний набряк: |
Так |
Ні |
|
Неврологічні ознаки |
||
|
Психомоторне збудження, судоми |
Так |
Ні |
|
Очі закочуються: |
Так |
Ні |
|
Прогрес (динаміка) за часом: (виключаючи нездужання) |
||
|
Тривалість відновлення свідомості: |
|
Мін |
|
Тривалість часу, протягом якого повертаються патологічні кардіо-васкулярні ознаки: |
|
Мін |
Проведене лікування
|
Призначений адреналін: |
Так |
Ні |
||
|
Підшкірно: |
Так |
Ні |
Скільки разів |
|
|
Внутрішньом'язовий: |
Так |
Ні |
Скільки разів |
|
|
Призначені антигістамінні препарати: |
|
|
Так |
Ні |
|
Інгаляційний бронхолітик: |
|
|
Так |
Ні |
|
Призначений гідрокортизон: |
|
|
Так |
Ні |
|
Пацієнта госпіталізовано: |
|
|
Так |
Ні |
Якщо пацієнта госпіталізовано, то:
дата: _________/__________/________ і час ____________ госпіталізації
Лікування в стаціонарі:
Результат:__________________________________________
Дата виписування із стаціонару: _______/______/______
Діагноз при виписуванні із стаціонару:
ПІБ лікаря, відповідального за пацієнта (лікуючий, сімейний, інший (потрібне підкреслити) _________________________________________________________________________________
Дата заповнення: ____________________________
Дата подачі до районної СЕС _______/________/________
|
|
Додаток 1 до Методичних вказівок для медичних працівників кабінетів (пунктів) щеплень, виїзних (тимчасових) і мобільних бригад |
Диференційна діагностика анафілактичного шоку та запаморочення
|
№ |
Симптоми |
Анафілактичний шок |
Запаморочення |
|
1 |
Порушення свідомості |
Тривале |
Короткочасне, з наявністю продроми |
|
2 |
Низький артеріальний тиск |
Так |
Так |
|
3 |
Слабкий пульс чи його відсутність |
Так |
Ні |
|
4 |
Холодні кінцівки |
Так |
Так |
|
5 |
Почервоніння обличчя |
Так |
Ні |
|
6 |
Підвищена пітливість |
Так |
Так |
|
7 |
Блідість шкіри |
Можливе |
Так |
|
8 |
Бронхоспазм |
Так |
Ні |
|
9 |
Утруднене шумне дихання |
Так |
Ні |
|
10 |
Свербіж шкіри |
Часто |
Ні |
|
11 |
Висип на шкірі |
Часто |
Ні |
|
|
Додаток 2 до Методичних вказівок для медичних працівників кабінетів (пунктів) щеплень, виїзних (тимчасових) і мобільних бригад |
Розташування голки при підшкірній ін’єкції
|
|
Додаток 3 до Методичних вказівок для медичних працівників кабінетів (пунктів) щеплень, виїзних (тимчасових) і мобільних бригад |
Як оцінити показання індикаторів на флаконах з вакциною?
Індикатори на флаконах з вакциною змінюють колір у тому разі, коли вакцина піддавалась нагріванню. Перевіряйте індикатори перед тим, як відкрити флакон з вакциною для того, щоб визначити, чи не втратила вакцина свої властивості при нагріванні. Подивіться на квадрат, який знаходиться у центрі кола.
Якщо внутрішній квадрат світліше зовнішнього кола, використовуйте вакцину.
Якщо внутрішній квадрат темніше або однакового кольору із зовнішнім колом, не використовуйте вакцину.
Якщо внутрішній квадрат почав темніти, але ще продовжує залишатись світліше зовнішнього кола, використовуйте вакцину у першу чергу, тобто раніше, ніж вакцину з світлішим внутрішнім квадратом.
