Примітки:

* Призначає власник. Бажаний збіг з N за генпланом.

** Визначається з додатка 2 до Правил обстежень, оцінки технічного стану та паспортизації виробничих будівель та споруд.

Організація, що провела обстеження для паспортизації

2.17.

- назва


2.18.

- ідентифікаційний код


2.19.

- ліцензія №*

, дійсна до

2.20.

Періодичність планових обстежень технічного стану, років



Останнє обстеження проведено:

2.21.

- обстежувальна організація


2.22.

- ідентифікаційний код


2.23.

- ліцензія №*

, дійсна до

2.24.

- дата обстеження


Примітка. * Перелік кодів робіт з обстеження будівель, споруд і мереж, на виконання яких надає право ця ліцензія, наведено в таблиці 5.

3. Технічний стан будівлі (споруди)
та висновки щодо її подальшої експлуатації

3.1. Технічний стан основ та конструктивних елементів за частинами об'єкта надається у таблиці 1.

3.2. Технічний стан інженерного обладнання за частинами об'єкта надається у таблиці 2.

3.3.

Технічний стан будівлі

(споруди) в цілому




3.4. Виявлені дефекти та пошкодження і терміни їх усунення надаються у таблиці 3.

3.5. Оцінка потенційних наслідків можливої аварії

3.5.1.

Загроза життю та здоров'ю робітників, що працюють на об'єкті

чол.


3.5.2.

Загроза населенню, що мешкає поблизу об'єкта

чол.


3.5.3.

Загроза обвалення основних конструкцій об'єкта або його частини

кв. м


3.5.4.

Загроза забруднення довкілля навколо об'єкта

кв. км










Примітка. * Проставляється (цифрою та словами) одна з чотирьох категорій технічного стану: 1 - нормальний;

2 - задовільний;

3 - не придатний до нормальної експлуатації;

4 - аварійний.



3.6. Пропозиції щодо подальшої експлуатації

1.

2.

3.

Та ін.




4. Інші відомості*

4.1. Характерні інженерно-геологічні розрізи.

4.2. Конструктивна схема будівлі або споруди (план, розріз).

4.3. Відомості про реконструкцію, технічне переозброєння будівлі (споруди).

4.4. Наявність підйомно-транспортних пристроїв та механізмів.

4.5. Проектні дані про допустимі корисні навантаження на основні несучі конструкції та елементи будівлі.


Власник (керівник) _______________ ________________________

підприємства (підпис) (прізвище, ініціали)

Керівник групи _______________ ________________________

обстеження (підпис) (прізвище, ініціали)

Представник _______________ ________________________

територіального (підпис) (прізвище, ініціали)

органу Держнаглядохоронпраці

Дата обстеження _______________ 199 __ р.

Примітка.

* Наводяться при необхідності визначення особливостей будівлі (споруди).

Таблиця 1. Технічний стан основ та конструктивних елементів
за частинами об'єкта

Частини об'єкта, основи та конструктивні елементи *

Матеріал

Оцінка стану **











Таблиця 2. Технічний стан інженерних систем водопостачання,
каналізації, опалення та вентиляції

Частини об'єкта, елементи інж.

обладнання *

Оцінка стану ***








Таблиця 3. Виявлені дефекти та пошкодження і терміни їх
усунення

Виявлений дефект

Термін усунення











Примітки:

* Перелік частин об'єкта, конструктивних елементів та елементів інженерного обладнання визначається за матеріалами обстеження.

** Проставляється (цифрою та словами) одна з 4 категорій технічного стану:

1 - нормальний;

2 - задовільний;

3 - не придатний до нормальної експлуатації;

4 - аварійний.

*** Визначається згідно з правилами обстеження, оцінки технічного стану та паспортизації житлових і громадських будівель.

Таблиця 4. Зміни характеристик
Паспорта технічного стану будівлі (споруди)

0.1

Назва підприємства

повна




коротка


0.2

Назва об'єкта


1.3

Ідентифік. код підприємства


2.1

№ об'єкта



Дані про зміни окремих характеристик будівлі(споруди) надаються у формі відповідних позицій Паспорта технічного стану із зазначенням їх номерів.


Останнє обстеження проведено:

2.21

обстежувальна організація


2.22

-ідентифікаційний код


2.23

- ліцензія № *

, дійсна до

2.24

- дата обстеження



Зміни внесено “___” _____________

Власник (керівник) _______________ ________________________

підприємства (підпис) (прізвище, ініціали)

Керівник групи _______________ ________________________

обстеження (підпис) (прізвище, ініціали)


Виключено.

(згідно з наказом Держбуду України та
Держнаглядохоронпраці України від 28.07.99 р. N 184/140)


Примітка. * Перелік видів робіт, на виконання яких надає право ця ліцензія, наведено в таблиці 5.

Таблиця 5. Перелік кодів робіт* з обстеження будівель,
споруд і мереж, на виконання яких надано право організації,
що провела останнє обстеження

- назва організації


- ідентифікаційний код


- ліцензія N *

дійсна до

- дата обстеження



5.02.00 обстеження будівель, споруд і мереж

(у ліцензіях, виданих до жовтня 1995 р., - 5.07.00)

5.02.01



5.07.01



5.02.02



5.07.02













5.02.01.01



5.07.01.01



5.02.02.01



5.07.02.01


5.02.01.01.01



5.07.01.01.01



5.02.02.02



5.07.02.02


5.02.01.01.02



5.07.01.01.02



5.02.02.03



5.07.02.03


5.02.01.01.03



5.07.01.01.03



5.02.02.04



5.07.02.04








5.02.02.05



5.07.02.05


5.02.01.02



5.07.01.02



5.02.02.06



5.07.02.06


5.02.01.02.01



5.07.01.02.01



5.02.02.07



5.07.02.07


5.02.01.02.02



5.07.01.02.02



5.02.02.08



5.07.02.08


5.02.01.02.03



5.07.01.02.03



5.02.02.09



5.07.02.09








5.02.02.10



5.07.02.10


5.02.01.03



5.07.01.03






5.07.02.11


5.02.01.03.01



5.07.01.03.01








5.02.01.03.02



5.07.01.03.02








5.02.01.03.03



5.07.01.03.03



















5.02.01.04



5.07.01.04








5.02.01.04.01



5.07.01.04.01








5.02.01.04.02



5.07.01.04.02








5.02.01.04.03



5.07.01.04.03









Керівник групи _______________ ________________________

обстеження (підпис) (прізвище, ініціали)

Примітка.

* Коди робіт, на виконання яких надано право організації, мають бути позначені знаком "Х".