Примітки:
* Призначає власник. Бажаний збіг з N за генпланом.
** Визначається з додатка 2 до Правил обстежень, оцінки технічного стану та паспортизації виробничих будівель та споруд.
2.17. |
- назва |
|
|||
2.18. |
- ідентифікаційний код |
|
|||
2.19. |
- ліцензія №* |
, дійсна до |
|||
2.20. |
Періодичність планових обстежень технічного стану, років |
|
|||
|
Останнє обстеження проведено: |
||||
2.21. |
- обстежувальна організація |
|
|||
2.22. |
- ідентифікаційний код |
|
|||
2.23. |
- ліцензія №* |
, дійсна до |
|||
2.24. |
- дата обстеження |
|
Примітка. * Перелік кодів робіт з обстеження будівель, споруд і мереж, на виконання яких надає право ця ліцензія, наведено в таблиці 5.
3. Технічний стан будівлі (споруди)
та висновки щодо її подальшої експлуатації
3.1. Технічний стан основ та конструктивних елементів за частинами об'єкта надається у таблиці 1.
3.2. Технічний стан інженерного обладнання за частинами об'єкта надається у таблиці 2.
3.3. |
Технічний стан будівлі (споруди) в цілому |
|
|
3.4. Виявлені дефекти та пошкодження і терміни їх усунення надаються у таблиці 3.
3.5. Оцінка потенційних наслідків можливої аварії
3.5.1. |
Загроза життю та здоров'ю робітників, що працюють на об'єкті |
чол. |
|
3.5.2. |
Загроза населенню, що мешкає поблизу об'єкта |
чол. |
|
3.5.3. |
Загроза обвалення основних конструкцій об'єкта або його частини |
кв. м |
|
3.5.4. |
Загроза забруднення довкілля навколо об'єкта |
кв. км |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Примітка. * Проставляється (цифрою та словами) одна з чотирьох категорій технічного стану: 1 - нормальний;
2 - задовільний;
3 - не придатний до нормальної експлуатації;
4 - аварійний.
3.6. Пропозиції щодо подальшої експлуатації
1. |
2. |
3. |
Та ін. |
|
|
4. Інші відомості*
4.1. Характерні інженерно-геологічні розрізи.
4.2. Конструктивна схема будівлі або споруди (план, розріз).
4.3. Відомості про реконструкцію, технічне переозброєння будівлі (споруди).
4.4. Наявність підйомно-транспортних пристроїв та механізмів.
4.5. Проектні дані про допустимі корисні навантаження на основні несучі конструкції та елементи будівлі.
Власник (керівник) _______________ ________________________
підприємства (підпис) (прізвище, ініціали)
Керівник групи _______________ ________________________
обстеження (підпис) (прізвище, ініціали)
Представник _______________ ________________________
територіального (підпис) (прізвище, ініціали)
органу Держнаглядохоронпраці
Дата обстеження _______________ 199 __ р.
Примітка.
* Наводяться при необхідності визначення особливостей будівлі (споруди).
Таблиця 1. Технічний стан основ та конструктивних елементів
за частинами об'єкта
Частини об'єкта, основи та конструктивні елементи * |
Матеріал |
Оцінка стану ** |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблиця 2. Технічний стан інженерних систем водопостачання,
каналізації, опалення та вентиляції
Частини об'єкта, елементи інж. обладнання * |
Оцінка стану *** |
|
|
|
|
|
|
Таблиця 3. Виявлені дефекти та пошкодження і терміни їх
усунення
№ |
Виявлений дефект |
Термін усунення |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Примітки:
* Перелік частин об'єкта, конструктивних елементів та елементів інженерного обладнання визначається за матеріалами обстеження.
** Проставляється (цифрою та словами) одна з 4 категорій технічного стану:
1 - нормальний;
2 - задовільний;
3 - не придатний до нормальної експлуатації;
4 - аварійний.
*** Визначається згідно з правилами обстеження, оцінки технічного стану та паспортизації житлових і громадських будівель.
Таблиця 4. Зміни характеристик
Паспорта технічного стану будівлі (споруди)
0.1 |
Назва підприємства |
повна |
|
|
|
коротка |
|
0.2 |
Назва об'єкта |
|
|
1.3 |
Ідентифік. код підприємства |
|
|
2.1 |
№ об'єкта |
|
|
|
Дані про зміни окремих характеристик будівлі(споруди) надаються у формі відповідних позицій Паспорта технічного стану із зазначенням їх номерів. |
||
|
Останнє обстеження проведено: |
||
2.21 |
обстежувальна організація |
|
|
2.22 |
-ідентифікаційний код |
|
|
2.23 |
- ліцензія № * |
, дійсна до |
|
2.24 |
- дата обстеження |
|
Зміни внесено “___” _____________
Власник (керівник) _______________ ________________________
підприємства (підпис) (прізвище, ініціали)
Керівник групи _______________ ________________________
обстеження (підпис) (прізвище, ініціали)
Виключено.
(згідно з наказом Держбуду України та
Держнаглядохоронпраці України від 28.07.99 р. N 184/140)
Примітка. * Перелік видів робіт, на виконання яких надає право ця ліцензія, наведено в таблиці 5.
Таблиця 5. Перелік кодів робіт* з обстеження будівель,
споруд і мереж, на виконання яких надано право організації,
що провела останнє обстеження
- назва організації |
|
- ідентифікаційний код |
|
- ліцензія N * |
дійсна до |
- дата обстеження |
|
5.02.00 обстеження будівель, споруд і мереж
(у ліцензіях, виданих до жовтня 1995 р., - 5.07.00)
5.02.01 |
|
|
5.07.01 |
|
|
5.02.02 |
|
|
5.07.02 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5.02.01.01 |
|
|
5.07.01.01 |
|
|
5.02.02.01 |
|
|
5.07.02.01 |
|
5.02.01.01.01 |
|
|
5.07.01.01.01 |
|
|
5.02.02.02 |
|
|
5.07.02.02 |
|
5.02.01.01.02 |
|
|
5.07.01.01.02 |
|
|
5.02.02.03 |
|
|
5.07.02.03 |
|
5.02.01.01.03 |
|
|
5.07.01.01.03 |
|
|
5.02.02.04 |
|
|
5.07.02.04 |
|
|
|
|
|
|
|
5.02.02.05 |
|
|
5.07.02.05 |
|
5.02.01.02 |
|
|
5.07.01.02 |
|
|
5.02.02.06 |
|
|
5.07.02.06 |
|
5.02.01.02.01 |
|
|
5.07.01.02.01 |
|
|
5.02.02.07 |
|
|
5.07.02.07 |
|
5.02.01.02.02 |
|
|
5.07.01.02.02 |
|
|
5.02.02.08 |
|
|
5.07.02.08 |
|
5.02.01.02.03 |
|
|
5.07.01.02.03 |
|
|
5.02.02.09 |
|
|
5.07.02.09 |
|
|
|
|
|
|
|
5.02.02.10 |
|
|
5.07.02.10 |
|
5.02.01.03 |
|
|
5.07.01.03 |
|
|
|
|
|
5.07.02.11 |
|
5.02.01.03.01 |
|
|
5.07.01.03.01 |
|
|
|
|
|
|
|
5.02.01.03.02 |
|
|
5.07.01.03.02 |
|
|
|
|
|
|
|
5.02.01.03.03 |
|
|
5.07.01.03.03 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5.02.01.04 |
|
|
5.07.01.04 |
|
|
|
|
|
|
|
5.02.01.04.01 |
|
|
5.07.01.04.01 |
|
|
|
|
|
|
|
5.02.01.04.02 |
|
|
5.07.01.04.02 |
|
|
|
|
|
|
|
5.02.01.04.03 |
|
|
5.07.01.04.03 |
|
|
|
|
|
|
|
Керівник групи _______________ ________________________
обстеження (підпис) (прізвище, ініціали)
Примітка.
* Коди робіт, на виконання яких надано право організації, мають бути позначені знаком "Х".