ДиректорДепартаменту заробітноїплати та умов праці

ЗАТВЕРДЖУЮ

Технічний керівник підприємства

(підпис)

«» 20_ р.

Журнал реєстрації нарядів-допусків на проведення робіт з підвищеноюнебезпекою

№ з/п

Цех (підрозділ), який видає наряд-допуск

Ким виданий

Керівник робіт

Термін дії наряду- допуску

Дата, час завершення роботи та повернення наряду- допуску

1

2

3

4

5

6

Директор Департаменту заробітної плати та умов праці

ЗАТВЕРДЖУЮ:

Технічний керівник підприємства

(підпис)

«»20_ р.

Перелік робіт, що виконуються на підприємстві за нарядами-допусками

№ з/п

Цех (підрозділ), місце роботи, назва устаткування

Можливі небезпечні та шкідливі виробничі фактори

Виконавець

Г оловні заходи

щодо підготовки

щодо безпечного виконання робіт

1

2

3

4

5

6

УЗГОДЖЕНО

Цех (підрозділ)

(назва)(посада)(П. І. Б.)(підпис)

Служба охорони праці

(посада)(П. І. Б.)(підпис)

Директор Департаменту заробітної плати та умов праці

ЗАТВЕРДЖУЮ

Технічний керівник підприємства

(підпис)

«» 20_ р.

НАРЯД-ДОПУСК №*

на виконання робіт з підвищеною небезпекою

  1. Цех (підрозділ, установка)
  2. Місце та час виконання робіт

(цех, відділення, дільниця, апарат, комунікація тощо)

Початок робіт о год. хв. «» 20 р.

Закінчення робіт о год.хв. «»20р.

  1. Робота, яку необхідно виконати

Відповідальна особа за підготовку та виконання робіт

(посада, прізвище, ім’я, по батькові)

  1. Заходи щодо підготовки об’єкта до виконання робіт з підвищеною небезпекою та послідовність їх виконання

Додаток

(найменування робіт, схем, інструкцій тощо, що додаються)

  1. Заходи, щозабезпечуютьбезпечне виконання робіт

(перелічуються основні заходи безпеки, вказуються інструкції, якими слід керуватися)

  1. Засоби індивідуального захисту та режим роботи
  2. Особа, яка видала наряд допуск

(посада, прізвище, підпис, дата)

Заходи узгоджено:

служба охорони праці

(посада, прізвище, підпис, дата)

взаємопов’язані цехи

(найменування суміжного цеху, посада, прізвище відповідальної особи, підпис, дата)

  1. Склад бригади, відмітка про проведення інструктажу

№ з/п

Прізвища,імена,по

батькові членів бригади

Професія

Підписпро

ознайомлення з умовами виконання робіт тапро

проходження інструктажу

Інструктаж проведено (посада, прізвище, ім'я, побатькові,

підпис особи, яка проводила інструктаж)

1

2

3

4

5

9. Аналіз повітряного середовища до . початку та під час виконання робіт

Дата і час відбору проб

Місце відбору проб

Компоненти, що визначаються

Г ранично- допустима концентрація (ГДК)

Концентрація за замірами

Підпис особи, що проводила аналіз

1

2

3

4

5

6

  1. Заходи щодо підготовки до безпечного виконання робіт відповідно до наряду-допуску виконано. Відповідальний за підготовку та проведення робіт

(посада, прізвище, підпис, час, дата)

  1. Можливість виконання робіт підтверджую

(посада, підпис представника служби охорони праці, час, дата)

  1. До виконання робіт допускаю (начальник зміни, змінний інженер,

майстер)

(посада, П. І. Б., підпис, дата, час)

  1. Термін дії наряду-допуску продовжено

Дата та час, до якого продовжено термін проведення робіт

Результат аналізу повітряного середовища перед продовженням робіт

Можливість виконання робіт підтверджую

відповідальний за підготовку та проведення робіт (підпис)

начальник зміни (П.І.Б., підпис)

представник служби ОП (П.І.Б., підпис)

начальник цеху (підрозділу) (підпис)

1

2

3

4

5

6

  1. Роботи виконано у повному обсязі, ремонтний персонал виведено, матеріали, інструменти, сторонні предмети з місця проведення робіт прибрано. Наряд-допуск закрито.

«»20р.

Безпосередній керівник робіт

(П.І.Б.)(підпис)

Начальник зміни (майстер)

(П.І.Б.)(підпис)

Керівник (механік, енергетик) підрозділу (цеху)

(П.І.Б.)(підпис)

Примітка. Наряд-допуск складається у двох примірниках і реєструється за місцем його видачі. Перший примірник видається керівнику робіт і повертається після їх завершення, другий примірник реєструється під час узгодження у службі ОП і повертається до служби ОП після завершення робіт.

Наряд-допуск після його закриття зберігається протягом одного місяця.

*Черговий номер за журналом реєстрації нарядів-допусків у цеху (підрозділі).

Директор Департаменту заробітної плати та умов праці