Некоторые вопросы расследования и ведения учета несчастных случаев, профессиональных заболеваний и аварий на производстве (НПАОП 0.00-6.02-04)

_________________________________________

основного _______________________________ 17 ---------

---------

супутнього ______________________________ 18 ---------

---------

Обставини виникнення професійного захворювання (отруєння):

_________________________________________ 19 -----

-----

_________________________________________ 20 -----

-----

Вид професійного захворювання: захворювання - 1

отруєння - 2 21 ---

---

Форма професійного захворювання: гостре - 1

хронічне - 2 22 ---

---

Діагноз:

1) основний _____________________________ 23 -------------

-------------

2) супутній - виробничо обумовлений _____________________________ 24 -------------

-------------

Стадії захворювання (1, 2, 3):

основного _______________________________ 25 ---

---

супутніх ________________________________ 26 ---

---

Професійне захворювання (отруєння) виявлено:

під час медогляду - 1, під час звернення - 2 27 ---

---

Діагноз встановлено:

лікувально-профілактичним закладом - 1, 28 ---

---

відділенням професійної патології - 2,

науково-дослідним інститутом - 3

Тяжкість захворювання:

без втрати працездатності - 1

з втратою працездатності - 2

смерть - 3 29 ---

---

Пенсіонер: не працює - 1, працює - 2 30 ---

---

Заходи, вжиті установою державної санітарно-епідеміологічної -----

служби __________________________________ 31 -----

_________________________________________

_________________________________ ____________________________ (підпис санітарного лікаря) (ініціали та прізвище)

М.П.

Додаток 6 до Порядку

ЖУРНАЛ реєстрації осіб, що потерпіли від нещасних випадків

на _______________________________________________________________ (найменування підприємства, робочого органу виконавчої дирекції

__________________________________________________________________ Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві

__________________________________________________________________ та професійних захворювань)

_______________ Примітка. Порядковий номер реєстрації повинен відповідати номеру акта форми Н-1 або форми НПВ.

Додаток 7 до Порядку

Форма Н-2

________________________________ ______________________________ (найменування підприємства, (найменування організації,

________________________________ ______________________________ код згідно з ЄДРПОУ, прізвище, ім'я та по батькові

________________________________ ______________________________ реєстраційний номер підприємства її керівника чи особи, яким

________________________________ ______________________________ у Фонді соціального страхування надсилається повідомлення,

________________________________ ______________________________ від нещасних випадків на адреса)

________________________________ виробництві та професійних

________________________________ захворювань)

ПОВІДОМЛЕННЯ про наслідки нещасного випадку, що стався ___ _____________ 20__ р.

з ________________________________________________________________ (професія (посада), прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)

(акт форми Н-1 (НПВ) про нещасний випадок від ___ ________ 20__ р. N __).

1. Діагноз згідно з листком непрацездатності або ---------------

довідкою лікувально-профілактичного закладу ----------------------

----------------------

----------------------

2. Найменування лікувально-профілактичного закладу, що встановив діагноз

----------------------------------------------------------

------------------------------------------------------------------

3. Наслідок нещасного випадку

----------------------------------------------------------

(потерпілий одужав, переведений на легшу роботу,

---------------

------------------------------------------------------------------

установлено інвалідність I, II, III групи, помер)

4. Тривалість виконання потерпілим легшої ---------------

роботи, робочих днів ---------------------------------------------

5. Звільнено (згідно з листком непрацездатності) від роботи з ___ __________ 20__ р. по ___ ____________ 20__ р., тривалість тимчасової непрацездатності, робочих днів ---------------

------------------------------------------------------------------

---------------

---------------

---------------

6. Витрати підприємства, зумовлені нещасним випадком (усього), гривень ---------------

---------------------------------------

у тому числі за рахунок коштів Фонду соціального страхування від нещасних ---------------

у тому числі:

1) сума відшкодування витрат згідно з листком непрацездатності, всього ---------------

---------------------------------------

у тому числі за рахунок коштів ---------------

Фонду | |

-----------------------------------------------------------

2) сума витрат на поховання потерпілого, ---------------

всього | |

-----------------------------------------------------------

у тому числі за рахунок коштів ---------------

Фонду | |

------------------------------------------------------------

3) сума відшкодування потерпілому у разі його ---------------

переведення на легшу роботу, всього ------------------------------

у тому числі за рахунок коштів ---------------

Фонду | |

-----------------------------------------------------------

4) сума штрафів, що сплачена посадовими особами ---------------

5) вартість зіпсованого у зв'язку з нещасним випадком (аварією) устатковання, інструменту, ---------------

зруйнованих будівель, споруд | |

-------------------------------------

6) інші витрати ---------------

--------------------------------------------------

у тому числі за рахунок коштів ---------------

Фонду | |

------------------------------------------------------------

Роботодавець _____________ __________________________ (підпис) (ініціали та прізвище)

Головний бухгалтер _____________ __________________________ (підпис) (ініціали та прізвище)

М.П.

ПОЯСНЕННЯ для заповнення бланка повідомлення

Кодування повідомлень є обов'язковим.

Пункт 1. Кодується згідно з Міжнародною статистичною класифікацією хвороб та споріднених проблем здоров'я (МХК-10).

Тривалість тимчасової непрацездатності, зазначена в пунктах 4-5, кодується за кількістю робочих днів.

У пункті 6 зазначається:

загальна сума усіх витрат, наведених у підпунктах 1-6, у тому числі за рахунок коштів Фонду (сума, на яку зменшується страховий внесок підприємства до Фонду);

у підпункті 1 - сума виплат потерпілому згідно з листком непрацездатності;

у підпункті 2 - сума виплат на поховання потерпілого та пов'язаних з цим ритуальних послуг;

у підпункті 3 - сума відшкодування потерпілому у разі його переведення на легшу роботу;

у підпункті 4 - загальна сума сплачених посадовими особами підприємства штрафів за порушення вимог законодавства про охорону праці, пов'язані з нещасним випадком, у тому числі його приховання, накладених посадовими особами Держнаглядохоронпраці та Фонду;

у підпункті 5 - загальна вартість зіпсованого устатковання, інструменту, зруйнованих будівель, споруд. У разі групового нещасного випадку для кожного з потерпілих ця сума визначається шляхом ділення загальної вартості на кількість потерпілих;

у підпункті 6 - загальна сума коштів, витрачена підприємством на рятування потерпілого, подання медичної допомоги, розслідування нещасного випадку, у тому числі на оплату експертизи, транспортних засобів, засобів зв'язку тощо.

Витрати підприємства, зазначені в пункті 6, кодуються у гривнях.

Додаток 8 до Порядку

Форма Н-9

Державний Герб України

ДЕРЖАВНИЙ КОМІТЕТ УКРАЇНИ З НАГЛЯДУ ЗА ОХОРОНОЮ ПРАЦІ

__________________________________________________________________ (найменування територіального органу Держнаглядохоронпраці)

__________________________________________________________________ (назва державної інспекції)

_______________________________________ ____________________ (місце складення припису) (дата)

ПРИПИС N___

__________________________________________________________________ (кому - посада, підприємство,

__________________________________________________________________ ініціали та прізвище)

Мною _____________________________________________________________ (посада, ініціали та прізвище)

на підставі вивчення і перевірки матеріалів щодо нещасного випадку з _______________________________________________________________, (професія (посада), прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)

що стався _____ ________________ 20__ р. о ____ год. ________ хв.,

встановлено:

1) нещасний випадок з ____________________________________________ (ініціали та прізвище)

стався ___________________________________________________________ (стислий опис місця події із зазначенням небезпечних

__________________________________________________________________ та шкідливих виробничих факторів)

__________________________________________________________________

2) обставини, за яких стався нещасний випадок ____________________ (послідовність

__________________________________________________________________ подій, дії потерпілого та інших осіб, причетних до

__________________________________________________________________ нещасного випадку)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

3) причини нещасного випадку _____________________________________ (основні технічні, організаційні і

__________________________________________________________________ психофізіологічні причини нещасного випадку)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

4) порушення вимог законодавства про охорону праці, що призвели до нещасного випадку ________________________________________________ (закони та інші нормативно-правові

__________________________________________________________________ акти про охорону праці, вимоги яких порушені, із зазначенням

__________________________________________________________________ статей, розділів, пунктів тощо)

__________________________________________________________________

5) посадові особи і працівники, у тому числі потерпілий або стороння особа, які допустили порушення вимог законодавства про охорону праці і дії чи бездіяльність яких призвели до нещасного випадку

__________________________________________________________________ (прізвище, ім'я та по батькові, професія (посада), місце роботи,

__________________________________________________________________ закони та інші нормативно-правові акти про охорону праці, вимоги

__________________________________________________________________ яких порушені, із зазначенням статей, пунктів тощо)

__________________________________________________________________

З урахуванням порушень вимог законодавства про охорону праці вважаю цей нещасний випадок таким, що ____________________________ (пов'язаний (не пов'язаний)

__________________________________________________________________ з виконанням трудових (посадових) обов'язків)

На підставі статей 22 і 39 Закону України "Про охорону праці" пропоную:

__________________________________________________________________ (провести повторне (додаткове) розслідування нещасного випадку,

__________________________________________________________________ визнати нещасний випадок пов'язаним (не пов'язаним) з виробництвом

__________________________________________________________________ і скласти акт форми Н-1 (НПВ),

__________________________________________________________________ затвердити (переглянути) акт форми Н-5 або

__________________________________________________________________ акт форми Н-1 (НПВ))

_________________ ______________ ___________________________ (посада) (підпис) (ініціали та прізвище)

(Відбиток печатки місцевого органу державного нагляду за охороною праці або особистий штамп посадової особи)

Припис одержав _____ __________ 20__ р.

_________________ ______________ ___________________________ (посада) (підпис) (ініціали та прізвище)

Додаток 9 до Порядку

ПОВІДОМЛЕННЯ про нещасний випадок

1. Дата і час нещасного випадку __________________________________

2. Найменування підприємства, органу виконавчої влади, до сфери управління якого належить підприємство ___________________________

__________________________________________________________________

3. Місце, де стався нещасний випадок (виробництво, цех, дільниця, приміщення, вибій тощо) і його стисла характеристика _____________

__________________________________________________________________

4. Відомості про потерпілого (потерпілих): прізвище, ім'я та по батькові, рік народження, професія (посада), місце роботи, стаж роботи (загальний та за професією), сімейний стан, характер травм

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

5. Стислий опис обставин і ймовірні причини нещасного випадку ____

__________________________________________________________________

6. Ініціали та прізвище державного інспектора з охорони праці, який контролює підприємство, де стався (сталася) нещасний випадок (аварія) _________________________________________________________

7. Ініціали та прізвище страхового експерта Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань, закріпленого за підприємством, де стався нещасний випадок __________________________________________________________

__________________________________________________________________

8. Дата і час передачі інформації, ініціали та прізвище особи, яка її передала ______________________________________________________

Додаток 10 до Порядку

ПРОТОКОЛ огляду місця, де стався (сталася) нещасний випадок (аварія)

____ ____________ 20__ р. о ___ год. ___ хв.

з ________________________________________________________________ (професія (посада), прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)

на _______________________________________________________________ (найменування підприємства та органу, до сфери

__________________________________________________________________ управління якого належить підприємство)

__________________________________________________________________

Комісія у складі голови комісії ______________________ ______________________ (ініціали та прізвище) (посада, місце роботи)

членів комісії ______________________ ______________________ (ініціали та прізвище) (посада, місце роботи)

______________________ ______________________

______________________ ______________________

у період з _____ год. ____ хв. ______ _____________ 20__ р.

до _____ год. ____ хв. ______ _____________ 20__ р.

оглянула місце, де стався (сталася) нещасний випадок (аварія):