Роль цехового врача в медицинском обслуживании рабочих
В основу деятельности лечебно-профилактических учреждений, призванных обеспечить медицинское обслуживание рабочих промышленных предприятий, положен цеховой принцип.
Главная роль в непосредственном осуществлении мероприятий по оказанию всесторонней лечебно-профилактической помощи принадлежит цеховому врачу-терапевту.
Деятельность цехового врача характеризуется широким и разнообразным кругом обязанностей. Его рабочий день складывается из двух частей: он ведет прием по внутренним болезням рабочих своего цехового участка и занимается профилактической работой, причем на нее выделяется не менее девяти часов в неделю. Одной из основных задач врачей, обслуживающих рабочих, является диспансеризация больных и здоровых контингентов. Цеховой врач принимает непосредственное участие в проведении предварительных и периодических медицинских осмотров рабочих согласно Приказу Министра здравоохранения СССР N 400 от 30 мая 1969 г. Большую работу он должен проводить по диспансеризации больных в соответствии с существующими методическими рекомендациями. В обязанности цехового врача входит учет и анализ заболеваемости. На него возлагается ответственность за организацию и обеспечение первой медицинской помощи при внезапных заболеваниях, травмах и профессиональных отравлениях.
Важнейшим разделом профилактической работы является изучение условий труда и быта рабочих, разработка конкретных оздоровительных мероприятий, направленных на их улучшение. Цеховой ординатор должен работать в контакте с санитарными врачами. Вся профилактическая работа его будет эффективной только в том случае, если он ее тесно свяжет с широкими санитарно-просветительными мероприятиями. Цеховой врач должен работать совместно с заводской общественностью, создавать и воспитывать рабочий актив.
Предварительные и периодические медицинские осмотры
Важную роль в медицинском обслуживании рабочих "шумовых" профессий, в проведении диспансерного наблюдения за здоровыми лицами, подвергающимися влиянию шума, играет регулярное и тщательное проведение предварительных и периодических медицинских осмотров.
По Приказу Министра здравоохранения СССР N 400 от 30 мая 1969 г. лица, поступающие на работу в шумные производства, а также работающие в условиях воздействия шума, подлежат обязательному медицинскому осмотру.
В производствах с превышением уровней шума в любой октавной полосе осмотры производятся в следующие сроки:
а) до 10 децибел - 1 раз в 36 месяцев;
б) от 11 децибел до 20 децибел - 1 раз в 24 месяца;
в) свыше 20 децибел - 1 раз в 12 месяцев.
В осмотрах участвуют отоларинголог, невропатолог, по показаниям - терапевт.
В производствах с превышением уровней шума в любой октавной полосе до 10 децибел отоларинголог осматривает 1 раз в 24 месяца. Обязательное исследование крови на гемоглобин, лейкоциты, СОЭ. По показаниям производится аудиометрия. Все лица, работающие в условиях шума и подлежащие периодическим медицинским осмотрам, находятся под наблюдением у отоларинголога.
Медицинскими противопоказаниями к приему на работу являются следующие заболевания:
1) стойкое понижение слуха, хотя бы на одно ухо любой этиологии;
2) отосклероз и другие хронические заболевания уха с заведомо неблагоприятным для слуха прогнозом;
3) выраженные нарушения функций вестибулярного аппарата любой этиологии;
4) выраженные неврозы (неврастения, истерия, психастения);
5) выраженная вегетативная дисфункция;
6) органические заболевания центральной нервной системы, в том числе эпилепсия;
7) невриты и полиневриты;
8) психические заболевания и психопатии;
9) заболевания сердечно-сосудистой системы: гипертоническая болезнь, стойкая сосудистая гипотония, стенокардия;
10) язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки в стадии обострения.
Все указанные заболевания являются противопоказаниями и к продолжению работы в условиях воздействия интенсивного шума.
Лечебно-профилактическое учреждение составляет календарный план осмотров. В плане должны быть предусмотрены: численность подлежащих осмотру рабочих с указанием их профессий, календарные сроки проведения, места медосмотра, состав привлекаемых для работы врачей, характер лабораторных и других видов исследований. Данные периодических медицинских осмотров фиксируются в медицинской карте амбулаторного больного (учетная форма N 25) в специально отведенном для этого месте. В эту карту подклеиваются и данные предварительного медицинского осмотра. Учитывая важность последующих наблюдений в динамике, необходимо тщательно заполнять данные о жалобах и объективном осмотре обследованного. Подлежат детальному описанию состояние ЛОР органов, в особенности отоскопические данные и результаты исследования функции слухового анализатора. Особое внимание должно быть обращено на функциональное состояние центральной нервной и сердечно-сосудистой систем. Обследование специалистов должно найти отражение в обобщающем диагнозе и заключении. В диагнозе указывается как основное, так и сопутствующее заболевание, его этиология. Решается вопрос о дальнейшей трудоспособности.
При оценке результатов периодического медицинского осмотра лиц, работающих в условиях воздействия шума, надо прежде всего учитывать наличие заболеваний, представляющих противопоказания к приему на эти работы.
По окончании работы по периодическому обследованию все полученные медицинские материалы рекомендуется обсудить на специальном заключительном заседании комиссии. В состав этой комиссии должны входить цеховой врач, отоларинголог, главврач или его заместитель по лечебной части, заведующий отделом техники безопасности предприятия и представитель фабрично-заводского комитета.
На основании данных периодического медицинского осмотра, при учете условий труда, быта, производственной характеристики выносятся индивидуальные заключения о связи обнаруженного заболевания с профессией, необходимых лечебно-профилактических мероприятиях и рекомендации по рациональному трудоустройству.
Лечебно-оздоровительные мероприятия могут быть рекомендованы в следующих направлениях:
а) динамическое наблюдение и необходимое лечение лиц, у которых выявлены не резко выраженные отклонения со стороны органов и систем, в этиологии которых основную роль играет шумовой фактор;
б) направление на стационарное и санаторно-курортное лечение, диетическое питание, в дома отдыха и санатории-профилактории (в зависимости от характера выявленных заболеваний);
в) временный перевод на работу, не связанную с воздействием шума;
г) перевод на постоянную работу вне воздействия шума при наличии профессионального или общего заболевания, являющихся противопоказанием для продолжения работы в прежних условиях;
д) направление на ВТЭК для перевода на инвалидность;
е) улучшение санитарно-гигиенических условий с целью ликвидации причин, вызывающих профессиональные заболевания, и оздоровление условий труда данного участка (цеха).
Организация и методика диспансерного наблюдения
Для улучшения медицинского обслуживания рабочих "шумовых" профессий немаловажное значение имеет широкое внедрение и совершенствование диспансерного метода как наиболее рациональной формы организации лечебно-профилактической работы медико-санитарных частей и поликлиник.
Сущность диспансеризации, ее качественное проведение предусматривает обязательный комплекс лечебно-профилактических мероприятий, направленных на активное выявление больных, особенно в ранних стадиях заболевания; своевременное взятие на учет и систематическое динамическое наблюдение за состоянием их здоровья; планомерное проведение лечебно-оздоровительных мероприятий для предупреждения прогрессирования, рецидивов или обострений патологического процесса: постоянное изучение и улучшение условий труда и быта, рациональное трудоустройство лиц, находящихся на диспансерном учете.
Обязательным условием правильной организации диспансерного наблюдения является четкий учет и объективная оценка данных обследования, незамедлительное проведение необходимых лечебно-профилактических мероприятий и оценка их эффективности. Конечной целью диспансерного обслуживания является скорейшее восстановление и сохранение трудоспособности, снижение заболеваемости и профилактика инвалидности.
Безусловно, в настоящем пособии основное внимание будет уделено вопросам диспансеризации рабочих, страдающих патологией, обусловленной воздействием шума. Что же касается диспансеризации лиц, у которых выявлены заболевания общего характера, этиологически с профессией не связанные, то она не имеет специфики и проводится по тем же принципам, как и вообще диспансеризация рабочих промышленных предприятий, в соответствии с имеющимися инструкциями и рекомендациями.
Отбор рабочих "шумовых" профессий, подлежащих диспансерному наблюдению, производится при осмотре на амбулаторных приемах, при регистрации листков нетрудоспособности, полученных в территориальных поликлиниках, и, главным образом, при проведении периодических медицинских осмотров.
Лица, у которых впервые выявлена патология, обусловленная влиянием шума, подлежат взятию на диспансерный учет. Цеховой терапевт является врачом, ответственным за диспансеризацию рабочих "шумовых" профессий. Как указывалось выше, симптомокомплекс патологических нарушений, вызванный шумом, характеризуется, главным образом, изменениями органа слуха, центральной нервной и сердечно-сосудистой систем. В связи с этим, в зависимости от характера того или иного клинического синдрома шумовой болезни, диспансеризацию должны осуществлять терапевт, отоларинголог или невропатолог. Если ведущим синдромом данного заболевания является неврит слуховых нервов, то больные находятся под наблюдением отиатра, если сердечно-сосудистые нарушения - у терапевта, в случае функциональных расстройств центральной нервной системы они состоят на диспансерном наблюдении у невропатолога. При наличии у больного сочетания ряда синдромов шумовой патологии он может состоять на динамическом наблюдении одновременно у нескольких врачей различных специальностей, но врачом, ответственным за проведение диспансеризации рабочих "шумовых" профессий, во всех случаях является цеховой терапевт.
Основными документами на лиц, взятых на диспансерный учет, является медицинская карта амбулаторного больного (уч. ф. N 25) и контрольная карта диспансерного наблюдения (уч. ф. N 30).
При первичном диспансерном осмотре врач должен записать в амбулаторную карту жалобы и анамнез обследуемого, профмаршрут, данные объективного обследования, результаты лабораторных, инструментальных и других исследований, нужных для уточнения диагноза. В случае необходимости осуществляется консультация больного врачами других специальностей. На основании анализа результатов обследования должен быть сформулирован диагноз заболевания и намечен план проведения лечебно-профилактических мероприятий. В этом плане следует отразить намечаемое лечение и сроки его проведения; рекомендуемую диету; изменения в режиме и характере труда, отдыха, быта; сроки и виды санаторно-курортного лечения. В контрольной карте отмечаются сроки явки на повторный врачебный осмотр, а также проведение профилактических мероприятий в зависимости от характера и течения основного заболевания.
В амбулаторной истории болезни диспансеризуемого не реже одного раза в год пишется краткий этапный эпикриз, в котором отражается динамика заболевания, указывается число дней нетрудоспособности, делается вывод о состоянии здоровья и разрабатывается план дальнейших лечебно-профилактических мероприятий на следующий год. Об эффективности диспансеризации свидетельствует улучшение самочувствия больного, выражающееся в исчезновении или ослаблении субъективных и объективных симптомов заболевания, повышении работоспособности, отсутствии и уменьшении дней нетрудоспособности.
Врач, проводящий диспансеризацию, должен хорошо знать условия труда каждого больного, обращать особое внимание на устранение причин, порождающих шум в источнике его образования, а при невозможности - на звукопоглощение и звукоизоляцию; осуществлять постоянный контроль за применением антифонов.
В конце года врач производит анализ результатов диспансеризации и составляет отчет с объяснительной запиской.
Представляется целесообразным осветить более подробно методику диспансеризации у отдельных специалистов.
Как уже отмечалось, диспансерному наблюдению у отоларинголога подлежат лица, страдающие одним из основных синдромов шумовой патологии - невритом слуховых нервов.
На всех лиц, страдающих кохлеарным невритом шумовой этиологии, в медицинской карте амбулаторного больного с пометкой "Д-ЛОР" (диспансеризация ЛОР) подробно записываются данные обследования органа слуха, одновременно с этим заполняется и контрольная карта диспансерного наблюдения.
Сроки диспансерного осмотра больных с профессиональной тугоухостью назначаются в зависимости от степени потери слуха: при начальных явлениях и кохлеарном неврите с легкой степенью снижения слуха - 1 раз в год, при кохлеарном неврите с умеренной и значительной степенью снижения слуха - 2 раза в год.
Каждому диспансерному больному производится исследование слуховой функции с помощью шепотной и разговорной речи, набора камертонов, тонального аудиометра, а также, по возможности, с помощью речевого аудиометра и методов надпороговой аудиометрии.
После этого назначаются необходимые лечебно-профилактические мероприятия в зависимости от степени снижения слуховой чувствительности, а также устанавливаются сроки последующих диспансерных осмотров.
С целью предупреждения или задержания патологического процесса лечение кохлеарных невритов следует проводить сразу же при взятии на диспансерный учет. Курсы лечения назначаются отиатром индивидуально для каждого больного с учетом возраста, общего состояния, противопоказаний к тому или другому методу печения.
