Безкоштовно, без реєстрації
|
Назва міністерства, іншого центрального органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, у сфері управління яких перебуває заклад ___________________________________________ ___________________________________________________________ |
МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ Форма первинної облікової документації № 502-1/о ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ МОЗ України та Держкомстату України 24.12.2004 № 640/663 |
||
|
Найменування та повна поштова адреса закладу, відповідальні особи якого заповнили реєстраційну карту _____________________ ___________________________________________________________ |
|||
|
Ідентифікаційний код за ЄДРПОУ |
Реєстраційна карта ВІЛ-інфікованої особи *
"____" _______________ 20____ року
(дата заповнення реєстраційної карти)
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Реєстраційна карта направлена до ___________________________________________________
(найменування центру СНІД)
|
Дата відправлення реєстраційної карти до центру СНІД |
(число, місяць, рік)
1. Прізвище, ім’я, по батькові ВІЛ-інфікованої особи ____________________________________ |
2. Дата народження ВІЛ-інфікованої особи |
(число, місяць, рік)
3. Стать: |
чоловіча |
жіноча |
4. Громадянин (ка), підданий(на): |
України |
іншої країни (вписати назву) |
|
5. Повна адреса місця фактичного проживання ВІЛ-інфікованої особи:____________________________ _________________________________________________________________________________________ |
6. Мешкає: |
у місті |
у селі |
|
7. Повна поштова адреса місця реєстрації (прописки) ВІЛ-інфікованої особи:______________________ ________________________________________________________________________________________ |
|
8. Повна поштова адреса закладу охорони здоров’я, у якому особі вперше в житті встановлено діагноз ВІЛ-інфекції:_____________________________________________________________________________ |
|
9. Підпорядкованість закладу охорони здоров’я, у якому особі вперше в житті встановлено діагноз ВІЛ-інфекції: |
|
МОЗ України |
Державний департамент України з питань виконання покарань |
Міністерство оборони України |
|
інші заклади охорони здоров’я (вписати) |
|
10. Місцезнаходження закладу охорони здоров’я, у якому ВІЛ-інфікована особа має перебувати під диспансерним наглядом:___________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ |
11. Дата взяття ВІЛ-інфікованої особи під диспансерний нагляд |
(число, місяць, рік)
|
діагноз ВІЛ-інфекції встановлено вперше в житті |
звільнення з місць позбавлення волі |
|
прибуття з іншого регіону України |
прибуття з іншої країни |
|
інше (вписати) |
___________________________________________
* Примітка. Інформація наводиться на момент узяття ВІЛ-інфікованої особи під диспансерний нагляд.
(відмітити знаком “х” відповідний код):
|
101 |
102 |
103 |
104 |
105 |
106 |
107 |
108.1 |
108.2 |
108.3 |
108.4 |
109.1 |
109.2 |
109.3 |
|
110.1 |
110.2 |
111 |
112 |
113.1 |
113.2 |
114 |
115.1 |
115.2 |
115.3 |
116 |
119 |
120 |
200 |
14. Дата первинного лабораторного обстеження на ВІЛ |
(число, місяць, рік)
15. Номер лабораторного аналізу при первинному обстеженні на ВІЛ |
16. Лабораторний метод, що його використано під час первинного обстеження на ВІЛ: |
|
ІФА |
ІБ |
ПЛР |
експрес-тест |
17. Повна назва закладу охорони здоров’я, у лабораторії якого проведено первинне обстеження на ВІЛ______________________________________________________________________________________
18. Дата проведення лабораторного аналізу, що ним підтверджено діагноз ВІЛ-інфекції |
(число, місяць, рік)
19. Номер лабораторного аналізу, що ним підтверджено діагноз ВІЛ-інфекції |
20. Лабораторний метод, що його використано для підтвердження діагнозу ВІЛ-інфекції: |
|
ІФА |
ІБ |
ПЛР |
21. Повна назва закладу охорони здоров’я, у лабораторії якого підтверджено діагноз ВІЛ-інфекції _________________________________________________________________________________________________
22. Тип вірусу у ВІЛ-інфікованої особи: |
|
ВІЛ-1 |
ВІЛ-2 |
ВІЛ-1+ВІЛ-2 |
не встановлено |
23.1. Статевий: |
гомосексуальний |
гетеросексуальний |
|
під час статевих стосунків з ВІЛ-інфікованою особою, що |
інфікована статевим шляхом |
|
|
вживає наркотичні речовини ін'єкційним шляхом |
||
|
є реципієнтом |
||
|
інфікована під час інших медичних маніпуляцій |
||
|
народжена ВІЛ-інфікованою жінкою |
||
|
інфікована іншим шляхом |
||
|
шлях інфікування невідомий |
|
внаслідок уведення наркотичних речовин ін'єкційним шляхом |
|
Перебуває на обліку в наркологічному диспансері: |
так |
ні |
невідомо |
|
внаслідок переливання препаратів або компонентів крові |
|
|
внаслідок трансплантації донорських органів, тканин тощо |
|
|
внаслідок інших медичних маніпуляцій |
|
|
внаслідок професійного інфікування |
|
внаслідок інших не медичних втручань (вписати) |
Вірогідний період життя дитини, під час якого вона була інфікована ВІЛ:
|
вагітність та пологи матері |
грудне годування дитини |
|
період інфікування встановити неможливо |
|
Діагноз ВІЛ-інфекції у дитини: |
підтверджено |
в стадії підтвердження |
|
Вигодовування дитини: |
грудне |
штучне |
змішане |
невідоме |
Хіміопрофілактика вертикальної трансмісії ВІЛ антиретровірусними препаратами:
|
Матір: |
проводилась |
не проводилась |
невідомо |
|
Дитина: |
проводилась |
не проводилась |
невідомо |
Відомості про матір ВІЛ-інфікованої дитини
|
Прізвище, ім’я, по батькові матері |
|
Дата народження матері |
(число, місяць, рік)
|
Дата лабораторного аналізу, що ним підтверджено діагноз ВІЛ-інфекції у матері |
(число, місяць, рік)
|
Код контингенту, щодо нього належить матір (згідно з пунктом 13 цієї Реєстраційної карти) (вписати) |
|
Вірогідний шлях інфікування ВІЛ матері (вписати) ____________________________________________ |
Період життя матері, впродовж якого їй встановлено діагноз ВІЛ-інфекції:
|
до вагітності |
під час вагітності |
під час пологів |
після пологів |
невідомий |
|
Пологи пройшли |
в установлений термін |
передчасно |
Перебіг пологів:
|
фізіологічно нормальний |
кесарів розтин |
інші хірургічні та акушерські втручання |
Побачили розбіжність з офіційним текстом?