5. Посадові особи і працівники, у тому числі потерпілий, або
стороння особа, які допустили порушення вимог законодавчих та
інших нормативно-правових актів про охорону праці, унаслідок дій
чи бездіяльності яких стався нещасний випадок
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові, посада (професія), місце роботи,
__________________________________________________________________
законодавчі та інші нормативно-правові акти про охорону праці,
__________________________________________________________________
вимоги яких порушені, із зазначенням конкретних статей,
__________________________________________________________________
пунктів тощо)
Виходячи з наявності порушень законодавства про охорону праці
вважаю цей нещасний випадок таким, що пов'язаний з виконанням
трудових (посадових) обов'язків.
На підставі статті 45 Закону України "Про охорону праці"
пропоную вважати цей випадок пов'язаним з виробництвом, скласти
акт за формою Н-1 (НТ) і взяти цей нещасний випадок на облік.
________________ _____________________
(посада) (ініціали, прізвище)
(Печатка місцевого органу
державного нагляду за
охороною праці або іменний
штамп посадової особи)
Припис одержав "___" _________ 200 ___ р.
_______________ ____________ _______________________________
(посада) (підпис) (ініціали, прізвище)
Додаток 8
до Положення про порядок розслідування
та ведення обліку нещасних випадків,
професійних захворювань і аварій на
виробництві
Зразок
ПОВІДОМЛЕННЯ
про нещасний випадок
Дата і час нещасного випадку
Найменування підприємства, органу виконавчої влади, до сфери
управління якого належить підприємство
Місце нещасного випадку (виробництво, цех, дільниця,
приміщення, вибій тощо) і його стисла характеристика
Відомості про потерпілого (потерпілих): прізвище, ім'я та по
батькові, рік народження, професія (посада), місце роботи, стаж
роботи загальний та за професією, сімейний стан, характер травм
Стислі обставини і передбачувані причини нещасного випадку
Прізвище державного інспектора з охорони праці, який
контролює підприємство, де стався нещасний випадок (аварія)
Прізвище страхового експерта Фонду соціального страхування
від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань,
закріпленого за підприємством, де стався нещасний випадок
Дата, час передачі інформації та прізвище особи, яка її
передала
Додаток 9
до Положення про порядок розслідування
та ведення обліку нещасних випадків,
професійних захворювань і аварій на
виробництві
Зразок
ПРОТОКОЛ
огляду місця події нещасного випадку (аварії),
що стався (сталася)
"___"_________ 200___ р. о ___ год. ___ хв.
з ________________________________________________________________
(професія, прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)
на________________________________________________________________
(найменування підприємства та органу, до сфери
__________________________________________________________________
управління якого належить підприємство)
__________________________________________________________________
Комісія у складі
__________________________________________________________________
- голова комісії,
__________________________________________________________________
(ініціали, прізвище, посада, місце роботи)
членів комісії:
_____________________________ __________________________
(ініціали, прізвище) (посада, місце роботи)
_____________________________ __________________________
(ініціали, прізвище) (посада, місце роботи)
_____________________________ __________________________
у період ____ годин ___ хвилин "___" _________ 200 ___ р.
до __________ годин ___ хвилин "___" _________ 200 ___ р.
оглянула місце нещасного випадку (аварії) і встановила:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Голова комісії ______________ ________________________
(підпис) (ініціали, прізвище)
Члени комісії: ______________ ________________________
(підпис) (ініціали, прізвище)
______________ ________________________
______________ ________________________
Додаток 10
до Положення про порядок розслідування
та ведення обліку нещасних випадків,
професійних захворювань і аварій на
виробництві
Зразок
___________________________
(найменування підприємства)
ЕСКІЗ
місця нещасного випадку (аварії), що стався (сталася)
"___"________ 200 ___ р. о ___ год. ___ хв.
з_________________________________________________________________
(професія, прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)
До події Після події Прив'язка до території
підприємства - копія
генплану (плану
гірничих робіт) з
прив'язкою до запасних
виходів
Окремі характерні Окремі характерні
місця, вузли, розрізи місця, вузли, розрізи
тощо тощо
Голова комісії ______________ ____________________
(підпис) (ініціали, прізвище)
Члени комісії: ______________ ____________________
(підпис) (ініціали, прізвище)
______________ ____________________
(підпис) (ініціали, прізвище)
______________ ____________________
(підпис) (ініціали, прізвище)
Ескіз склав ______________________________________________________
(посада, місце роботи, прізвище, ім'я та по батькові)
Додаток 11
до Положення про порядок розслідування
та ведення обліку нещасних випадків,
професійних захворювань і аварій на
виробництві
Зразок
ПРОТОКОЛ
опитування потерпілих, свідків та інших осіб, причетних до
нещасного випадку (аварії), що стався (сталася)
"___"________ 200___ р. о ___ год. ___ хв.
з ________________________________________________________________
(професія, прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)
__________________________________________________________________
(або) ____________________________________________________________
(категорія і характер аварії)
__________________________________________________________________
Прізвище, ім'я та по
батькові _______________________________________
Професія (посада) ________________________________________________
Домашня адреса ________________________________________________
Про цей випадок (аварію) розповів:
(У довільній формі викладається розповідь про подію, що
розслідується. Після запису відомих опитуваному фактів йому
ставляться запитання для уточнення).
Запитання:
Відповідь:
Запитання:
Відповідь:
Запитання:
Відповідь:
Після закінчення запису запитань і відповідей протокол
підписується в такому порядку:
"Протокол прочитав(ла), записано з моїх слів правильно"
(підпис, у дужках ініціали та прізвище).
"Опитування провів і протокол склав"
(ініціали, прізвище та посада особи, уповноваженої комісією із
спеціального розслідування нещасного випадку, її підпис, дата
опитування).
Зразок
ПОЯСНЮВАЛЬНА ЗАПИСКА
потерпілих, свідків та інших осіб, причетних до
нещасного випадку (аварії), що стався (сталася)
"___"________ 200___ р. о ___ год. ___ хв.
з ________________________________________________________________
(професія, прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)
(або)_____________________________________________________________
(категорія і характер аварії)
__________________________________________________________________
_____________________________________
від _________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові особи,
_____________________________________
що дає пояснення, її посада, місце
_____________________________________
роботи)
Домашня адреса:
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
(У довільній формі дається пояснення відомих фактів, пов'язаних з
подією, висловлюється думка щодо її обставин і причин.
Зазначаються посадові особи, дії чи бездіяльність яких стали
основною або супутньою причиною нещасного випадку (аварії), а
також висловлюються пропозиції щодо запобігання подібним подіям).
Підпис і дата подання пояснювальної записки.
Додаток 12
до Положення про порядок розслідування
та ведення обліку нещасних випадків,
професійних захворювань і аварій на
виробництві
ПОРЯДОК
встановлення зв'язку захворювання з умовами праці
1. Профзахворювання (отруєння) встановлюється експертною
комісією лікувально-профілактичного закладу, якому надано таке
право МОЗ України, склад якої затверджує керівник цього закладу.
У разі необхідності до роботи експертної комісії залучаються
спеціалісти (представники) підприємства, робочого органу Фонду
соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та
профзахворювань України, профспілкової організації, членом якої є
потерпілий.
2. Голова експертної комісії повинен пройти підготовку з
питань профпатології в клініках науково-дослідних інститутів
гігієни праці та профзахворювань або медицини праці з одержанням
відповідного документа, а також мати досвід роботи з питань
профпатології та стаж роботи за цим фахом не менше 5 років.
3. Рішення про зв'язок захворювання з умовами праці
приймається на підставі клінічних, функціональних досліджень
(амбулаторних або стаціонарних) з урахуванням відомостей,
зазначених у таких документах:
3.1. Копія трудової книжки для визначення стажу роботи в
умовах дії виробничих факторів.
3.2. Виписка з амбулаторної картки (форма 025/у) або історії
хвороби, які відображають початок та динаміку розвитку
захворювання.
3.3. Медичний висновок обласного спеціаліста з профпатології.
3.4. Санітарно-гігієнічна характеристика умов праці, яка
складається фахівцями санепідстанції, на території якої
розташовано підприємство.
3.5. У разі необхідності акт за формою Н-1 про нещасний
випадок на виробництві, висновки фтизіатра, нарколога та інші
документи.
4. Висновок експертної комісії лікувально-профілактичного
закладу про наявність (відсутність) професійного характеру
захворювання потерпілому не видається, а надсилається обласному
спеціалісту з профпатології за місцем роботи або проживання
хворого.
Потерпілому видається довідка про перебування на
стаціонарному (амбулаторному) обстеженні в
лікувально-профілактичному закладі.
У висновку крім діагнозу обов'язково зазначається
встановлення (невстановлення) професійного характеру захворювання.
Додаток 13
до Положення про порядок розслідування
та ведення обліку нещасних випадків,
професійних захворювань і аварій на
виробництві
Зразок Форма П-3
ПОВІДОМЛЕННЯ
про професійне захворювання (отруєння)
Прізвище, ім'я та по батькові_____________________________________
__________________________________________________________________
Стать _______________________ Вік_________________________________
(повних років)
Найменування підприємства ________________________________________
Орган, до сфери управління якого належить
підприємство _____________________________________________________
__________________________________________________________________
Діагноз:
основний_____________________________________________________
супутній ____________________________________________________
Виробничий фактор, шкідлива речовина, найменування трудового
процесу, що викликав захворювання ________________________________
Дата встановлення остаточного діагнозу ___________________________
Найменування закладу, що встановив діагноз _______________________
__________________________________________________________________
Реєстраційний номер повідомлення _____ від "___"_______ 200___ р.
Головний лікар _________________ _______________________________
(підпис) (ім'я та по батькові, прізвище)
МП
Дата відправлення повідомлення ___________________________________
Посада, прізвище та підпис особи, яка надіслала повідомлення _____
__________________________________________________________________
Дата одержання повідомлення ______________________________________
Посада, прізвище та підпис особи, яка одержала повідомлення ______
__________________________________________________________________
Додаток 14
до Положення про порядок розслідування
та ведення обліку нещасних випадків,
професійних захворювань і аварій на
виробництві
Зразок Форма П-4
АКТ
розслідування професійного захворювання
1. Дата складання ________________________________________________
(день, місяць, рік)
2. Місце складання _______________________________________________
(район, місто, село)
3. Найменування підприємства _____________________________________
4. Найменування цеху, дільниці, відділу __________________________
5. Орган, до сфери управління якого належить підприємство_________
__________________________________________________________________
6. Комісія у складі: ___________________ ___________________ ,
(прізвище, ім'я та (посада, місце
по батькові) роботи)
голови комісії, членів комісії:
___________________ ___________________
(прізвище, ім'я та (посада, місце
по батькові) роботи)
___________________ ___________________
(прізвище, ім'я та (посада, місце
по батькові) роботи)
провела розслідування випадку хронічного професійного захворювання
(отруєння) _______________________________________________________
(діагноз)
