Акт (спеціального) розслідування нещасного випадку (аварії), що стався (сталася). Форма Н-5


Додаток 2до Порядку

Форма Н-5

ЗАТВЕРДЖУЮ

(посада роботодавця або керівника органу, який призначив комісію)

(підпис)

(ініціали та прізвище)

____ _______________ 20_ р.

МП

АКТ

(спеціального) розслідування нещасного випадку (аварії), що стався (сталася) _____ ____________ 20_ р. о ____ год. _____ хв.

на

(найменування підприємства, код згідно з ЄДРПОУ,

найменування органу, до сфери управління якого належить

підприємство)

(дата складення акта)

(місце складення акта)

Комісія, призначена наказом від ___ _________ 20_ р. № _____

(найменування органу, який утворив комісію)

у складі голови

(прізвище, ім’я та по батькові)

(посада, місце роботи)

членів комісії:

(прізвище, ім’я та по батькові)

(посада, місце роботи)

за участю:

(прізвище, ім’я та по батькові)

(посада, місце роботи)

провела у період з _____ _______________ 20_ р. по _____ __________ 20_ р.

(спеціальне) розслідування нещасного випадку (аварії), що стався (сталася)

(місце події, кількість потерпілих,

у тому числі із смертельним наслідком)

1. Відомості про потерпілого (потерпілих)

__________________________________________________________________(прізвище, ім’я та по батькові, рік народження, професія (посада), стаж роботи — загальний, у тому

__________________________________________________________________числі на підприємстві, за професією; дата проходження навчання, інструктажу, перевірки

__________________________________________________________________знань з охорони праці, первинного та періодичного медичного огляду, професійного добору;

__________________________________________________________________наслідки нещасного випадку)

__________________________________________________________________(відомості про членів сім’ї, які перебувають на утриманні

__________________________________________________________________потерпілого, — прізвище, ім’я та по батькові, рік народження, ступінь

__________________________________________________________________родинного зв’язку, рід занять, — у разі нещасного випадку із смертельним наслідком)

2. Характеристика об’єкта, дільниці та місця, де стався (сталася) нещасний випадок (аварія)

__________________________________________________________________(стисла характеристика об’єкта, дільниці та місця, де стався (сталася) нещасний випадок (аварія), із

__________________________________________________________________зазначенням відомостей про проектний, затверджений та фактичний режим роботи об’єкта

__________________________________________________________________(устатковання) до настання нещасного випадку (аварії)

__________________________________________________________________(стан об’єкта (дільниці), устатковання (конструкцій) і матеріалів перед нещасним випадком

__________________________________________________________________(аварією); висновок про їх відповідність нормативним вимогам)

__________________________________________________________________(відомості про аналогічні нещасні випадки (аварії) на підприємстві)

__________________________________________________________________(опис організації на підприємстві роботи з охорони праці та її недоліків (зазначаються тільки у разі

__________________________________________________________________групового нещасного випадку та нещасного випадку із смертельним наслідком)

3. Обставини, за яких стався (сталася) нещасний випадок (аварія)

__________________________________________________________________ (опис подій, що сталися, робіт, що проводилися до нещасного випадку (аварії), їх процесу

__________________________________________________________________ з початку зміни із зазначенням керівника робіт, його вказівок, дій потерпілого (потерпілих) та

__________________________________________________________________ інших осіб, причетних до настання нещасного випадку (аварії)

__________________________________________________________________ (послідовний виклад подій із зазначенням небезпечних та шкідливих виробничих факторів, які

__________________________________________________________________впливали на потерпілого, перелік машин, інструментів, устатковання, експлуатація яких

__________________________________________________________________призвела до нещасного випадку, небезпечних умов і небезпечних дій потерпілого або інших осіб, __________________________________________________________________характеру аварії)

__________________________________________________________________(перелік заходів, вжитих відповідно до плану ліквідації наслідків нещасного випадку (аварії),