Заступник
директора Департаменту
реєстрації та ліцензування
Держпідприємництва України 

 
 
 
О. Б. Іванченко 

Начальник управління
нормативно-технічної роботи та
ліцензування Держпожбезпеки
МНС України 

 
 
 
О. О. Євсеєнко 




 

Додаток 4
до пункту 1.6 Ліцензійних умов провадження господарської діяльності з проектування, монтажу, технічного обслуговування засобів протипожежного захисту та систем опалення, оцінки протипожежного стану об'єктів і до пункту 1.6 Ліцензійних умов провадження господарської діяльності з проведення випробувань на пожежну небезпеку речовин, матеріалів, будівельних конструкцій, виробів і обладнання, а також пожежної техніки, пожежно-технічного озброєння, продукції протипожежного призначення на відповідність встановленим вимогам 



ЗАЯВА
на переоформлення ліцензії

_____________________________________________________________________________________
                                                                          (найменування органу, який видав ліцензію) 

Заявник _____________________________________________________________________________
                                             (найменування юридичної особи або прізвище, ім'я та по батькові фізичної особи)
_____________________________________________________________________________________
          (посада, прізвище, ім'я та по батькові керівника юридичної особи або серія і номер паспорта фізичної особи, 
                                                                                               ким і коли виданий)
_____________________________________________________________________________________
                              (поштовий індекс, місцезнаходження юридичної або місце проживання фізичної особи) 

__________________
              (телефон) 

________________
(факс) 

_________________________
(адреса електронної пошти) 

організаційно-правова форма ___________________________________________________________

ідентифікаційний код юридичної особи або ідентифікаційний номер фізичної особи -
платника податків ____________________________________________________________________

вид господарської діяльності, на який було видано ліцензію: ________________________________

види робіт та послуг, на які поширюється дана ліцензія: ____________________________________

серія та номер ліцензії _________________________________________________________________

термін дії ліцензії _____________________________________________________________________

просить переоформити ліцензію у зв'язку з _______________________________________________
                                                                                                                                       (зазначити причини) 

З ліцензійними умовами провадження вказаного виду господарської діяльності та порядком контролю за їх додержанням ознайомлений і зобов'язуюсь їх виконувати.

Відомості про відокремлені підрозділи (філії), що здійснюють дану діяльність на підставі копії ліцензії: 



N
з/п 

Найменування 

Місцезнаходження 

Тел.
Факс 

Назва видів робіт та послуг  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  



До заяви додаються документи, зазначені в описі. 

___________________________________
             (керівник суб'єкта господарювання) 

________________
(підпис) 

_________________________
(прізвище, ініціали) 

"___" ____________ ____ р.

М. П. 



 

Заступник
директора Департаменту
реєстрації та ліцензування
Держпідприємництва України 

 
 
 
О. Б. Іванченко 

Начальник управління
нормативно-технічної роботи та
ліцензування Держпожбезпеки
МНС України 

 
 
 
О. О. Євсеєнко 



 

Додаток 5
до пункту 1.6 Ліцензійних умов провадження господарської діяльності з проектування, монтажу, технічного обслуговування засобів протипожежного захисту та систем опалення, оцінки протипожежного стану об'єктів і до пункту 1.6 Ліцензійних умов провадження господарської діяльності з проведення випробувань на пожежну небезпеку речовин, матеріалів, будівельних конструкцій, виробів і обладнання, а також пожежної техніки, пожежно-технічного озброєння, продукції протипожежного призначення на відповідність встановленим вимогам 



ЗАЯВА
про видачу дубліката ліцензії

Заявник _____________________________________________________________________________
                                             (найменування юридичної особи або прізвище, ім'я та по батькові фізичної особи)
_____________________________________________________________________________________
            (посада, прізвище, ім'я та по батькові керівника юридичної особи або серія і номер паспорта фізичної особи, 
                                                                                          ким і коли виданий)
_____________________________________________________________________________________
                                (поштовий індекс, місцезнаходження юридичної або місце проживання фізичної особи) 

__________________
              (телефон) 

________________
(факс) 

______________________
(адреса електронної пошти) 

організаційно-правова форма __________________________________________________________

ідентифікаційний код юридичної особи або ідентифікаційний номер фізичної особи -
платника податків ____________________________________________________________________

банківські реквізити __________________________________________________________________
                                                                           (поточний рахунок, МФО, найменування відділення банку) 

вид господарської діяльності, на який було видано ліцензію: ________________________________

види робіт та послуг, на які поширюється дана ліцензія: ____________________________________

серія та номер ліцензії ________________________________________________________________

термін дії ліцензії ____________________________________________________________________

просить видати дублікат ліцензії у зв'язку з _______________________________________________
                                                                                                            (зазначити підстави: втрата, пошкодження ліцензії)

З ліцензійними умовами провадження вказаного виду господарської діяльності та порядком контролю за їх додержанням ознайомлений і зобов'язуюсь їх виконувати.

Відомості про відокремлені підрозділи (філії), що здійснюють дану діяльність на підставі копії ліцензії: 



N
з/п 

Найменування 

Місцезнаходження 

Тел. Факс 

Назва видів робіт та послуг  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  



До заяви додаються документи, зазначені в описі. 

___________________________________
          (керівник суб'єкта господарювання) 

________________
(підпис) 

______________________
(прізвище, ініціали) 

"___" ____________ ____ р.

М. П. 



 

Заступник
директора Департаменту
реєстрації та ліцензування
Держпідприємництва України 

 
 
 
О. Б. Іванченко 

Начальник управління
нормативно-технічної роботи та
ліцензування Держпожбезпеки
МНС України 

 
 
 
О. О. Євсеєнко 



 

Додаток 6
до пункту 1.6 Ліцензійних умов провадження господарської діяльності з проектування, монтажу, технічного обслуговування засобів протипожежного захисту та систем опалення, оцінки протипожежного стану об'єктів і до пункту 1.6 Ліцензійних умов провадження господарської діяльності з проведення випробувань на пожежну небезпеку речовин, матеріалів, будівельних конструкцій, виробів і обладнання, а також пожежної техніки, пожежно-технічного озброєння, продукції протипожежного призначення на відповідність встановленим вимогам 



ЗАЯВА
про видачу копії ліцензії

___________________________________________________________________________________
                                                                       (найменування органу, який видав ліцензію) 

Заявник ___________________________________________________________________________
                                         (найменування юридичної особи або прізвище, ім'я та по батькові фізичної особи)
___________________________________________________________________________________
        (посада, прізвище, ім'я та по батькові керівника юридичної особи або серія і номер паспорта фізичної особи, 
                                                                                             ким і коли виданий)
___________________________________________________________________________________
                          (поштовий індекс, місцезнаходження юридичної або місце проживання фізичної особи) 

__________________
              (телефон) 

________________
(факс) 

__________________________
(адреса електронної пошти) 

організаційно-правова форма __________________________________________________________

ідентифікаційний код юридичної особи або ідентифікаційний номер фізичної особи -
платника податків ____________________________________________________________________

вид господарської діяльності, на який було видано ліцензію: ________________________________
___________________________________________________________________________________

види робіт та послуг, на які поширюється дана ліцензія: ____________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________ 

серія та номер ліцензії _________________________________________________________________

термін дії ліцензії _____________________________________________________________________

просить видати копію ліцензії __________________________________________________________
                                                                            (найменування, місцезнаходження філії, іншого відокремленого підрозділу) 
___________________________________________________________________________________

на виконання таких видів робіт та послуг: ________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

З ліцензійними умовами провадження вказаного виду господарської діяльності та порядком контролю за їх додержанням ознайомлений і зобов'язуюсь їх виконувати. 



До заяви додаються документи, зазначені в описі. 

___________________________________
           (керівник суб'єкта господарювання) 

________________
(підпис) 

______________________
(прізвище, ініціали) 

"___" ____________ ____ р.

М. П. 



 

Заступник
директора Департаменту
реєстрації та ліцензування
Держпідприємництва України 

 
 
 
О. Б. Іванченко 

Начальник управління
нормативно-технічної роботи та
ліцензування Держпожбезпеки
МНС України 

 
 
 
О. О. Євсеєнко 



 

Додаток 7
до пункту 1.7 Ліцензійних умов провадження господарської діяльності з проектування, монтажу, технічного обслуговування засобів протипожежного захисту та систем опалення, оцінки протипожежного стану об'єктів і до пункту 1.7 Ліцензійних умов провадження господарської діяльності з проведення випробувань на пожежну небезпеку речовин, матеріалів, будівельних конструкцій, виробів і обладнання, а також пожежної техніки, пожежно-технічного озброєння, продукції протипожежного призначення на відповідність встановленим вимогам 



  

Державний департамент пожежної безпеки МНС України
____________________________________________________________________________________
(орган ліцензування) 



Рішення N _____

від "___" ____________ 20__ р.

Розглянувши матеріали:
____________________________________________________________________________________,
                                                                (назва суб'єкта господарювання, його місцезнаходження) 

подані "__" ____________ 20__ р. за реєстраційним N __, органом ліцензування прийнято рішення:

про видачу (відмову у видачі) ліцензії на провадження такого виду господарської діяльності, як
____________________________________________________________________________________
                                                         (вид господарської діяльності, що заявляється на видачу ліцензії) 

а саме:
____________________________________________________________________________________
                                                                  (види послуг та робіт протипожежного призначення) 

При дотриманні таких умов:
____________________________________________________________________________________

Про відмову у видачі ліцензії на провадження таких видів послуг та робіт протипожежного призначення:*
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
                                                                 (види послуг та робіт протипожежного призначення) 

з таких причин:
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________ 

  

Начальник (його заступник) 

__________________
(підпис) 

______________________
(прізвище, ініціали) 

  

____________
* Даний розділ зазначається в тому разі, коли органом ліцензування відмовлено у видачі ліцензії на частку заявлених видів робіт та послуг протипожежного призначення.