Страница 32: ДБН В.2.4-1-99. Меліоративні системи та споруди (3720)

Випробування трубопроводу провадилось ___________________________________________

(зазначити, разом або окремо від колодязів і камер)

способом_____________________________________________________________________________

(зазначити спосіб випробування - доданням води у трубопровід або

_____________________________________________________________________________________

припливом грунтової води до нього)

Гідростатичний тиск величиною _____м.вод.ст. створювався заповненням водою ________

____________________________________________________________________________________

(зазначити номер колодязя або встановленого у ньому стояка)

У відповідності з таблицею 8 СНіП 3.05.04 допустимий об'єм доданої до трубопроводу води, приплив грунтової води на 10 м довжини трубопроводу за час випробування 30 хв. становить __л. (непотрібне закреслити)

Фактичний за час випробування об'єм доданої води, приплив грунтової води становив ____л

(непотрібне закреслити)

або в перерахунку на 10 м довжини трубопроводу (з урахуванням випробування разом з

колодязями, камерами) і тривалості випробування протягом 30 хв. досяг ___л, що менше

допустимої втрати.

Рішення комісії

Трубопровід визнано таким, що витримав приймальне гідравлічне випробування на герме­тичність.

Представник

будівельно-монтажної організації ________________ ______________________

(підпис) (прізвище, ініціали)

Представник

технічного нагляду замовника _________________ _______________________

(підпис) (прізвище, ініціали)

Представник

експлуатаційної організації _________________ _______________________

(підпис) (прізвище, ініціали)

Форма 6

ЗАТВЕРДЖУЮ

_______________________________________

(прізвище, ім'я та по батькові,

________________________________________

посада особи, яка затвердила акт)

"____" __________________________20__р.

Акт робочої комісії про прийняття в експлуатацію закінченого будівництвом будівлі, споруди, приміщення

Місто ________________ "__"______________20___ р.

Робоча комісія, яка призначена _____________________________________________________

__________________________________________________________________________________

[найменування організації-замовника (забудовника), яка призначила робочу комісію]

рішенням від "__" _____________20__ р. №______

у складі:

голови-представника замовника (забудовника) ______________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові, посада}

членів комісії- представників:

генерального підрядника __________________________________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові, посада)

субпідрядних (монтажних) організацій _____________________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові, посада)

експлуатаційної організації________________________________________________________

(прізвище, ім 'я, по батькові, посада)

генерального проектувальника ____________________________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові, посада)

органу державного санітарно-епідеміологічного нагляду_____________________________

(прізвище, ім'я, по батькові, посада)

органу державного пожежного нагляду ____________________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові, посада)

органу державного нагляду за охороною праці _____________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові, посада)

органу державної інспекції з ефективного використання газу _________________________

(прізвище,

_________________________________________________________________________________

ім'я та по батькові, посада)

органу державної екологічної інспекції (по об'єктах промислового призначення)________

_________________________________________________________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові, посада)

профспілкової організації_________________________________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові, посада)

і на підставі вимог ДБН А.3.1-3

ВСТАНОВИЛА:

1. Генеральним підрядником __________________________________________________

___________________________________________________________________________________

(найменування організації та її відомча підпорядкованість)

пред'явлено до прийняття в експлуатацію закінченого будівництвом ____________________

___________________________________________________________________________________

(найменування будівлі, споруди, приміщення)

який входить до складу _____________________________________________________________

(найменування об'єкта)

2. Будівництво виконано на підставі рішення (постанови, розпорядження, наказу) від

"__"___________20__ р. №________ ________________________________________________

(найменування органу, який виніс рішення)

1. Будівництво здійснювалось генеральним підрядником, який виконав____________

___________________________________________________________________________________

(види робіт)

та субпідрядними організаціями______________________________________________________

____________________________________________________________________________________

(найменування організацій та їх відомча підпорядкованість)

які виконали ________________________________________________________________________

(види робіт)

4. Проектно-кошторисна документація на будівництво розроблена проектними організаціями _______________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

(найменування проектних організацій та їх відомча підпорядкованість)

5, Будівництво здійснювалось за проектом_____________________________________

____________________________________________________________________________________

[номер проекту, номер серії (за типовими проектами)]

1. Проектно-кошторисна документація затверджена _____________________________

___________________________________________________________________________________

(найменування органу, який затвердив проектно-кошторисну документацію на об'єкт в цілому)

"____"___________20__р. № ________

7. Будівельно-монтажні роботи виконувались у терміни:

початок _____________________; закінчення _______________________

(місяць і рік) (місяць і рік)

при тривалості будівництва, місяців:

за нормою або за ПОБ___________________;

фактично __________________________.

1. Робочій комісії надана така документація:____________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

(перелік документів у відповідності з 2.7 ДБН A.3.J-3 або номер додатка до акту)

9. Подана до прийняття в експлуатацію будівля, споруда, приміщення має такі основні показ­ники: __________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

(потужність, продуктивність, виробнича площа, протяжність, місткість тощо )

10. Технологічні та архітектурно-будівельні рішення по будівлі, споруді, приміщенню харак­теризуються такими даними:_____________________________________________________

(стислі технічні характеристики з планування, кількості

____________________________________________________________________________________

поверхів, основних матеріалів та конструкцій, інженерного та технологічного устаткування)

____________________________________________________________________________________

11. Устаткування встановлено згідно з актами про його прийняття після індивідуального та комплексного випробування робочими комісіями (перелік актів наведений у додатку __ до цього акту) у кількості:

за проектом _____________;

фактично ______________.

12. Заходи з охорони праці, забезпечення вибухобезпечності, пожежобезпечності, охорони навколишнього природного середовища та антисейсмічні заходи, передбачені проектом ___________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

(відомості про виконання)

Характеристика заходів наведена у додатку __ до акту.

13. Зовнішні комунікації холодного та гарячого водопостачання, каналізації, теплопостачан­ня, газопостачання, енергопостачання та зв'язку забезпечують нормальну експлуатацію будівлі, спо­руди, приміщення та прийняті міськими експлуатаційними організаціями. Перелік довідок міських експлуатаційних організацій наведений у додатку __ до акту.

14. Дефекти та недоробки усунені.

15. Кошторисна вартість за затвердженою проектно-кошторисною документацією;

всього ____тис.грн., у тому числі: будівельно-монтажних робіт ____ тис.грн., устаткування, інструменту та інвентаря _____тис.грн.

16. Кошторисна вартість основних фондів, які приймаються в експлуатацію ____тис.грн., у тому числі: вартість будівельно-монтажних робіт ____тис.грн., устаткування, інструменту та інвентаря ____тис.грн.

Рішення робочої комісії

Пред'явлене до прийняття______________________________________________________

____________________________________________________________________________________

(найменування будівлі, споруди, приміщення)

ПРИЙНЯТИ В ЕКСПЛУАТАЦІЮ

Голова робочої комісії _____________________ ______________________________

( підпис) (прізвище, ініціали)

Члени робочої комісії _____________________ ______________________________

_____________________ __________________________________

(підписи) (прізвища, ініціали)

ДБН В.2.4 -1-99 С. 174

Форма 7

ЗАТВЕРДЖУЮ

_____________________________________

_________________________________________

_________________________________________

[дата та номер рішення (наказу, постанови та in.)],

прізвище, ім'я та по батькові і посада особи, яка підписала рішення (наказ, постанову та ін.)

Акт

Державної приймальної комісії про прийняття в експлуатацію закінченого будівництвом об'єкта

Місто ________________ "__"______________20__р.

Державна приймальна комісія, яка призначена рішенням (наказом, постановою та ін.) від

"__"_______20__р. №_____________ __________________________________________________

(найменування органу, який призначив комісію)

у складі:

голови _____________________________________________________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові, посада)

членів комісії- представників:

замовника (забудовника)_____________________________________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові, посада)

експлуатаційної організації __________________________________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові, посада)

генерального підрядника _____________________________________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові, посада)

генерального проектувальника _______________________________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові, посада)

органу державного архітектурно-будівельного нагляду__________________________________

____________________________________________________________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові, посада)

органу державного санітарно-епідеміологічного нагляду ________________________________

____________________________________________________________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові, посада)

органу державного пожежного нагляду _______________________________________________

____________________________________________________________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові, посада)

органу державного нагляду за охороною праці _________________________________________

____________________________________________________________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові, посада)

органу державної інспекції з ефективного використання газу_____________________________

____________________________________________________________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові, посада)

органу державної екологічної інспекції ________________________________________________

____________________________________________________________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові, посада)

виконкомів місцевих Рад народних депутатів _________________________________________

__________________________________________________________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові, посада)

профспілкової організації ___________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові, посада)

банку, який фінансує (по об'єктах промислового призначення)__________________________

___________________________________________________________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові, посада)

органу з регулювання використання та охорони вод (по об'єктах промислового призначення)________________________________________________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові, посада)

на підставі вимог ДБН А.3.1-З

ВСТАНОВИЛА:

1. Замовником (підрядником разом з замовником) ________________________________

____________________________________________________________________________________

(найменування організації та її відомча підпорядкованість)

пред'явлений до прийняття в експлуатацію ____________________________________________

___________________________________________________________________________________

[найменування об'єкта, вид будівництва (нове, розширення, реконструкція, технічне переозброєння)]

за адресою:________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

[область, район, населений пункт, мікрорайон, квартал, вулиця, номер будинку (корпусу)]

2. Будівництво здійснено на підставі рішення (наказу, постанови та ін.) від

″ ___″ ___________________20 ____ р. №_____ ______________________________________

__________________________________________________________________________________

(найменування органу, який виніс рішення}

у відповідності з дозволом на виконання будівельно-монтажних робіт від

″____″ ___________________20 ___ р. № ______ _____________________________________

__________________________________________________________________________________

(найменування органу Держархбудконтролю, який видав дозвіл)

1. Будівництво здійснено генеральним підрядником_____________________________

__________________________________________________________________________________

(найменування організації та її відомча підпорядкованість)

який виконав______________________________________________________________________

(види робіт)

і субпідрядними організаціями______________________________________________________

[найменування організацій та їх відомча підпорядкованість, види робіт, які виконані

_________________________________________________________________________________

кожною організацією (при кількості організацій більше трьох перелік їх наводиться в,

_________________________________________________________________________________

додатку __ до акту)]

4. Проектно-кошторисна документація на будівництво розроблена генеральним проектувальником

(найменування організації та її відомча підпорядкованість)

який виконав _____________________________________________________________________

(найменування частин або розділів документації)

та субпідрядними проектними організаціями ________________________________________

[найменування організацій, їх відомча

__________________________________________________________________________________

підпорядкованість та виконані частини і розділи документації (при кількості організацій

__________________________________________________________________________________

більше трьох перелік їх наводиться в додатку ____до акту}]

5. Вихідні дані для проектування видані ________________________________________

[найменування науково-дослідних та

___________________________________________________________________________________

вишукувальних організацій, їх відомча підпорядкованість, тематика вихідних даних

___________________________________________________________________________________

(при кількості організацій більше трьох перелік їх наводиться в додатку_ до акту)]

6. Будівництво здійснювалось за проектом (типовим, індивідуальним, повторного застосу­вання) ______________________________________________________________________

[номер проекту, номер серії (за типовими проектами); для