Пункт 5. Заходи щодо усунення причин настання нещасного випадку (аварії) можуть бути викладені у формі таблиці або перелічені у тексті із зазначенням строків і відповідальних за їх виконання.
Додаток 3
до Порядку
Форма Н-1
ЗАТВЕРДЖУЮ
_________________________________________
(посада роботодавця або керівника,
_________________________________________
який призначив комісію)
______________ __________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
____ ______________ 20__ р.
М.П.
АКТ N ___
про нещасний випадок, пов'язаний з виробництвом
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)
__________________________________________________________________
(місце проживання потерпілого)
1. Дата і час настання
нещасного випадку ---------------
------------------------------------------------
(число, місяць, рік)
---------------
------------------------------------------------------------------
(год., хв.)
2. Найменування підприємства, працівником якого є
потерпілий ---------------
-------------------------------------------------------
Місцезнаходження підприємства, працівником якого є
потерпілий:
Автономна Республіка
Крим, область ---------------
--------------------------------------------------
район ---------------
--------------------------------------------------
населений пункт ---------------
--------------------------------------------------
Форма власності ---------------
--------------------------------------------------
Орган, до сфери
управління
якого належить
підприємство ---------------
--------------------------------------------------
Реєстраційні відомості підприємства (страхувальника)
у Фонді соціального страхування від нещасних
випадків на виробництві та професійних захворювань:
реєстраційний номер
страхувальника ---------------
--------------------------------------------------
дата реєстрації ---------------
--------------------------------------------------
найменування основного
виду діяльності
та його код згідно з
КВЕД ---------------
-------------------------------------------
встановлений клас
професійного ризику
виробництва ---------------
-------------------------------------------
Найменування і місцезнаходження підприємства,
де стався нещасний випадок
---------------------------------------
------------------------------------------------------------------
Цех, дільниця, місце,
де стався нещасний
випадок ---------------
------------------------------------------
3. Відомості про потерпілого:
стать: чоловіча, жіноча ---------------
------------------------------------------
число, місяць, рік
народження ---------------
------------------------------------------
професія (посада) ---------------
------------------------------------------
розряд (клас) ---------------
------------------------------------------
стаж роботи загальний ---------------
------------------------------------------
стаж роботи за професією
(посадою) ---------------
------------------------------------------
ідентифікаційний код ---------------
------------------------------------------
4. Проведення навчання та інструктажу з охорони праці:
навчання за професією чи роботою,
під час виконання якої стався
нещасний випадок ---------------
------------------------------------------
(число, місяць, рік)
проведення інструктажу:
вступного ---------------
------------------------------------------
(число, місяць, рік)
первинного ---------------
------------------------------------------
(число, місяць, рік)
повторного ---------------
------------------------------------------
(число, місяць, рік)
цільового ---------------
------------------------------------------
(число, місяць, рік)
перевірка знань за професією чи видом роботи, під
час виконання якої стався нещасний випадок
(для робіт підвищеної небезпеки)
---------------
------------------------------------------------------------------
(число, місяць, рік)
Робота в умовах дії шкідливих або небезпечних факторів
-----------
------------------------------------------------------------------
5. Проходження медичного огляду:
попереднього ---------------
------------------------------------------
(число, місяць, рік)
періодичного ---------------
------------------------------------------
(число, місяць, рік)
6. Обставини, за яких
стався нещасний випадок
------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
Вид події ---------------
------------------------------------------
Шкідливий або
небезпечний фактор та
його значення ---------------
------------------------------------------
7. Причини нещасного
випадку:
основна ---------------
------------------------------------------
супутні: ---------------
------------------------------------------
---------------
------------------------------------------
8. Устатковання, машини, механізми, транспортні засоби,
експлуатація яких призвела до нещасного випадку
------------------------------------------------------------------
(найменування, тип, марка, рік випуску, підприємство-виготовлювач)
---------------
------------------------------------------------------------------
9. Діагноз згідно з листком непрацездатності або
довідкою лікувально-профілактичного закладу ---------------
-----------------------
Перебування потерпілого в стані алкогольного
чи наркотичного сп'яніння ---------------
----------------------------------------
(так, ні)
10. Особи, які допустили порушення вимог законодавства про охорону
праці:
------------------------------------------------------------------
(прізвище, ім'я та по батькові, професія, посада, підприємство,
------------------------------------------------------------------
порушення вимог законодавства про охорону праці із
---------------
| ДНАОП |
------------------------------------------------------------------
зазначенням статей, розділів, пунктів тощо)
11. Свідки нещасного випадку
------------------------------------------------------------------
(прізвище, ім'я та по батькові, постійне місце проживання)
------------------------------------------------------------------
12. Заходи щодо усунення причин нещасного випадку
------------------------------------------------------------------
N | Найменування | Строк | Виконавець | Відмітка про
з/п| заходу |виконання| | виконання
------------------------------------------------------------------
Голова комісії ___________ __________ __________________________
(посада) (підпис) (ініціали та прізвище)
Члени комісії ___________ __________ __________________________
(посада) (підпис) (ініціали та прізвище)
___________ __________ __________________________
___________ __________ __________________________
____ ______________ 20__ р.
ПОЯСНЕННЯ
для заповнення актів форми Н-1 та форми НПВ
Акт складається з текстової і кодової частин, які заповнюються відповідно до міжгалузевих, галузевих класифікаторів з використанням установлених термінів.
Коди зазначаються в клітинках.
Кодування відомостей актів форми Н-1 та форми НПВ обов'язкове.
Пункт 1. У першому рядку число та місяць кодуються відповідно до їх порядкових номерів, а рік - двома останніми цифрами, наприклад:
дата "1 грудня 1998 р." кодується так:-----------------------
|0 | 1 | 1 | 2 | 9 | 8|
-----------------------
У другому рядку зазначається і кодується час, коли стався нещасний випадок, наприклад:
час "22 год. 30 хв." кодується так: ----------------
|2 | 2 | 3 | 0 |
----------------
Пункт 2. Найменування підприємства кодується відповідно до Єдиного державного реєстру підприємств і організацій України (ЄДРПОУ).
Адреса підприємства кодується відповідно до Класифікатора об'єктів адміністративно-територіального устрою України (КОАТУУ).
Найменування органу, до сфери управління якого належить підприємство, кодується відповідно до загального міжгалузевого класифікатора "Система позначення органів державного управління (СПОДУ) 1.74.001".
Назва цеху, дільниці кодується відповідно до галузевого класифікатора (кодифікатора), а якщо його немає, зазначається назва цеху, дільниці відповідно до затвердженого переліку підрозділів підприємства.
Стать кодується так: 1 - чоловіча, 2 - жіноча.
Зазначається число, місяць і рік народження, а кодується число повних років потерпілого на час настання нещасного випадку.
Наприклад: 45 років - ------
| 45 |
------
Професія (посада), розряд (клас) записуються і кодуються відповідно до Державного класифікатора професій (ДК-003-95).
У разі коли потерпілий має кілька професій, зазначається та, під час роботи за якою стався нещасний випадок.
Зазначається і кодується число повних років стажу роботи (загального, за основною професією (посадою)), на яку оформлений потерпілий, за виконуваною роботою, під час якої стався нещасний випадок.
Наприклад:
20 років - ------
| 20 |
------
15 років - ------
| 15 |
------
5 років - ------
| 5 |
------
Якщо стаж не досягає року, в текстовій частині зазначається кількість місяців (днів), а кодується, наприклад, так:
9 місяців 2 дні - ------
| 00 |
------
Пункт 4. Заповнюється відповідно до Типового положення про навчання з питань охорони праці, затвердженого наказом Держнаглядохоронпраці, дата кодується, як в пункті 1.
Наприклад:
04.12.95 - дата проведення (завершення) навчання за професією, вступного, первинного, повторного або цільового інструктажу, останньої перевірки знань з охорони праці -
-----------------------
|0 | 4 | 1 | 2 | 9 | 5|
-----------------------
У разі відсутності даних для заповнення будь-якої позиції
навпроти неї ставляться нулі - ------
| 00 |
------
Пункт 5. Заповнюється відповідно до Положення про медичний огляд працівників певних категорій, затвердженого наказом МОЗ. Дата кодується, як в пункті 1.
Пункт 6. Під час опису обставин нещасного випадку дається стисла характеристика умов праці та дій потерпілого, викладається послідовність подій, що відбувалися перед настанням нещасного випадку, описується процес праці, а також зазначається, хто керував роботою або організував її.
Відомості про вид події зазначаються і кодуються відповідно до розділу 1 наведеного нижче класифікатора.
Відомості про шкідливий або небезпечний фактор та його значення зазначаються відповідно до ГОСТ 12.0.003 "Небезпечні та шкідливі виробничі фактори. Класифікація".
Шкідливий фактор кодується відповідно до класифікатора N 6, затвердженого наказом МОЗ.
Пункт 7. Зазначаються і кодуються три причини нещасного випадку відповідно до розділу 2 наведеного нижче класифікатора. Основна причина нещасного випадку зазначається і кодується першою.
Якщо причин нещасного випадку більше ніж три, інші причини зазначаються лише у текстовій частині акта.
Пункт 8. Устатковання кодується відповідно до розділу 3 наведеного нижче класифікатора.
Наприклад:
верстати металорізальні - ------
| 381|
|----|
устатковання гірничошахтне - | 314|
------
Пункт 9. Діагноз зазначається згідно з листком непрацездатності або довідкою лікувально-профілактичного закладу і кодується відповідно до Міжнародної статистичної класифікації хвороб та споріднених проблем здоров'я (МХК-10).
У разі перебування потерпілого в стані алкогольного чи
наркотичного сп'яніння кодується - -----
| 1 |
-----
Запис робиться на підставі висновку, що складається лікарем, який проводив огляд потерпілого.
Пункт 10. Зазначаються посадові особи і працівники, у тому числі потерпілий, працівники іншого підприємства або сторонні особи, які допустили порушення вимог законодавства про охорону праці і дії чи бездіяльність яких стали основною або супутньою причиною нещасного випадку (відповідно до пункту 7).
Закони та інші нормативно-правові акти про охорону праці кодуються відповідно до Державного реєстру міжгалузевих і галузевих нормативних актів про охорону праці.
Пункт 12. Зазначається кожний захід окремо. Не слід вносити до цього пункту заходи щодо накладення стягнень.
КЛАСИФІКАТОР
1. Вид події, що призвела до нещасного випадку
01 - дорожньо-транспортна пригода,
у тому числі:
01.1 - наїзд транспортних засобів
02 - падіння потерпілого,
у тому числі:
02.1 - під час пересування
02.2 - з висоти
02.3 - в колодязь, ємність, яму тощо
03 - падіння, обрушення, обвалення предметів, матеріалів, породи, ґрунту тощо,
у тому числі:
03.1 - обрушення, обвалення будівель, споруд та їх елементів
03.2 - обвалення та обрушення породи, ґрунту тощо
04 - дія предметів та деталей, що рухаються, розлітаються, обертаються,
у тому числі:
04.1 - дія рухомих і таких, що обертаються, деталей обладнання, машин і механізмів
04.2 - дія предметів, що розлітаються в результаті вибуху або руйнування приладів, посудин, які перебувають під тиском, у вакуумі
05 - ураження електричним струмом,
у тому числі:
05.1 - у разі доторкання до ліній електропередачі та обірваних проводів
06 - дія підвищених температур (крім пожеж)
07 - дія шкідливих і токсичних речовин
08 - дія іонізуючого випромінювання
09 - показники важкості праці
10 - показники напруженості праці
11 - ушкодження внаслідок контакту з тваринами, комахами, іншими представниками фауни, а також флори
12 - утоплення
13 - асфіксія
14 - навмисне вбивство або травма, заподіяна іншою особою
15 - стихійне лихо
16 - пожежа
17 - вибух
18 - інші види
2. Причини нещасного випадку
Технічні:
01 - конструктивні недоліки, недосконалість, недостатня надійність засобів виробництва
02 - конструктивні недоліки, недосконалість, недостатня надійність транспортних засобів
03 - неякісне розроблення або відсутність проектної документації на будівництво, реконструкцію виробничих об'єктів, будівель, споруд, обладнання, устатковання тощо
04 - неякісне виконання будівельних робіт
05 - недосконалість технологічного процесу, його невідповідність вимогам безпеки
06 - незадовільний технічний стан:
06.1 - виробничих об'єктів, будинків, споруд, території
06.2 - засобів виробництва
06.3 - транспортних засобів
07 - незадовільний стан виробничого середовища (перевищення гранично допустимих концентрацій (рівнів) небезпечних та шкідливих виробничих факторів)
