---

Стать: чоловіча - 1, жіноча - 2 10 ---

---

Вік (кількість повних років) ____________ 11 -----

-----

Професія ________________________________ 12 -----------

-----------

Стаж роботи за -----

даною професією _________________________ 13 | | |

-----

Стаж роботи в умовах дії шкідливого

виробничого фактору, що спричинив -----

професійне захворювання | | |

(отруєння) ______________________________ 14 -----

Шкідливі виробничі фактори, що спричинили

професійне захворювання (отруєння),

згідно з гігієнічною класифікацією

праці: __________________________________

основний ________________________________ 15 ---------

(найменування згідно з ---------

________________________________

класифікатором N 6)

супутній ________________________________ 16 ---------

(найменування згідно з ---------

________________________________

класифікатором N 6)

Параметри факторів: _____________________

_________________________________________

_________________________________________

основного _______________________________ 17 ---------

---------

супутнього ______________________________ 18 ---------

---------

Обставини виникнення професійного

захворювання (отруєння):

_________________________________________ 19 -----

-----

_________________________________________ 20 -----

-----

Вид професійного

захворювання: захворювання - 1

отруєння - 2 21 ---

---

Форма професійного

захворювання: гостре - 1

хронічне - 2 22 ---

---

Діагноз:

1) основний _____________________________ 23 -------------

-------------

2) супутній - виробничо

обумовлений _____________________________ 24 -------------

-------------

Стадії захворювання (1, 2, 3):

основного _______________________________ 25 ---

---

супутніх ________________________________ 26 ---

---

Професійне захворювання (отруєння)

виявлено:

під час медогляду - 1, під час

звернення - 2 27 ---

---

Діагноз встановлено:

лікувально-профілактичним закладом - 1, 28 ---

---

відділенням професійної патології - 2,

науково-дослідним інститутом - 3

Тяжкість захворювання:

без втрати працездатності - 1

з втратою працездатності - 2

смерть - 3 29 ---

---

Пенсіонер: не працює - 1, працює - 2 30 ---

---

Заходи, вжиті установою державної

санітарно-епідеміологічної -----

служби __________________________________ 31 -----

_________________________________________

_________________________________ ____________________________

(підпис санітарного лікаря) (ініціали та прізвище)

М.П.

Додаток 6

до Порядку

  ЖУРНАЛ

  реєстрації осіб, що потерпіли від нещасних випадків

на _______________________________________________________________

(найменування підприємства, робочого органу виконавчої дирекції

__________________________________________________________________

Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві

__________________________________________________________________

та професійних захворювань)

_______________

Примітка. Порядковий номер реєстрації повинен відповідати номеру акта форми Н-1 або форми НПВ.

Додаток 7

до Порядку

Форма Н-2

________________________________ ______________________________

(найменування підприємства, (найменування організації,

________________________________ ______________________________

код згідно з ЄДРПОУ, прізвище, ім'я та по батькові

________________________________ ______________________________

реєстраційний номер підприємства її керівника чи особи, яким

________________________________ ______________________________

у Фонді соціального страхування надсилається повідомлення,

________________________________ ______________________________

від нещасних випадків на адреса)

________________________________

виробництві та професійних

________________________________

захворювань)

  ПОВІДОМЛЕННЯ

  про наслідки нещасного випадку,

  що стався ___ _____________ 20__ р.

з ________________________________________________________________

(професія (посада), прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)

(акт форми Н-1 (НПВ) про нещасний випадок від ___ ________ 20__ р.

N __).

1. Діагноз згідно з листком непрацездатності або ---------------

довідкою лікувально-профілактичного закладу ----------------------

----------------------

----------------------

2. Найменування лікувально-профілактичного закладу, що встановив

діагноз

----------------------------------------------------------

------------------------------------------------------------------

3. Наслідок нещасного

випадку

----------------------------------------------------------

(потерпілий одужав, переведений на легшу роботу,

---------------

------------------------------------------------------------------

установлено інвалідність I, II, III групи, помер)

4. Тривалість виконання потерпілим легшої ---------------

роботи, робочих днів ---------------------------------------------

5. Звільнено (згідно з листком непрацездатності)

від роботи з ___ __________ 20__ р.

по ___ ____________ 20__ р., тривалість

тимчасової непрацездатності, робочих днів ---------------

------------------------------------------------------------------

---------------

---------------

---------------

6. Витрати підприємства, зумовлені нещасним

випадком (усього), гривень ---------------

---------------------------------------

у тому числі за рахунок коштів Фонду

соціального страхування від нещасних ---------------

випадків та професійного захворювання | |

(далі - Фонд) | |

----------------------------------------------------

у тому числі:

1) сума відшкодування витрат згідно з листком

непрацездатності, всього ---------------

---------------------------------------

у тому числі за рахунок коштів ---------------

Фонду | |

-----------------------------------------------------------

2) сума витрат на поховання потерпілого, ---------------

всього | |

-----------------------------------------------------------

у тому числі за рахунок коштів ---------------

Фонду | |

------------------------------------------------------------

3) сума відшкодування потерпілому у разі його ---------------

переведення на легшу роботу, всього ------------------------------

у тому числі за рахунок коштів ---------------

Фонду | |

-----------------------------------------------------------

4) сума штрафів, що сплачена посадовими особами ---------------

підприємства за порушення вимог законодавства про | |

охорону праці, пов'язані з нещасним випадком, у | |

тому числі його приховання | |

---------------------------------------

5) вартість зіпсованого у зв'язку з нещасним

випадком (аварією) устатковання, інструменту, ---------------

зруйнованих будівель, споруд | |

-------------------------------------

6) інші витрати ---------------

--------------------------------------------------

у тому числі за рахунок коштів ---------------

Фонду | |

------------------------------------------------------------

Роботодавець _____________ __________________________

(підпис) (ініціали та прізвище)

Головний бухгалтер _____________ __________________________

(підпис) (ініціали та прізвище)

М.П.

ПОЯСНЕННЯ

для заповнення бланка повідомлення

Кодування повідомлень є обов'язковим.

Пункт 1. Кодується згідно з Міжнародною статистичною класифікацією хвороб та споріднених проблем здоров'я (МХК-10).

Тривалість тимчасової непрацездатності, зазначена в пунктах 4-5, кодується за кількістю робочих днів.

У пункті 6 зазначається:

загальна сума усіх витрат, наведених у підпунктах 1-6, у тому числі за рахунок коштів Фонду (сума, на яку зменшується страховий внесок підприємства до Фонду);

у підпункті 1 - сума виплат потерпілому згідно з листком непрацездатності;

у підпункті 2 - сума виплат на поховання потерпілого та пов'язаних з цим ритуальних послуг;

у підпункті 3 - сума відшкодування потерпілому у разі його переведення на легшу роботу;

у підпункті 4 - загальна сума сплачених посадовими особами підприємства штрафів за порушення вимог законодавства про охорону праці, пов'язані з нещасним випадком, у тому числі його приховання, накладених посадовими особами Держнаглядохоронпраці та Фонду;

у підпункті 5 - загальна вартість зіпсованого устатковання, інструменту, зруйнованих будівель, споруд. У разі групового нещасного випадку для кожного з потерпілих ця сума визначається шляхом ділення загальної вартості на кількість потерпілих;

у підпункті 6 - загальна сума коштів, витрачена підприємством на рятування потерпілого, подання медичної допомоги, розслідування нещасного випадку, у тому числі на оплату експертизи, транспортних засобів, засобів зв'язку тощо.

Витрати підприємства, зазначені в пункті 6, кодуються у гривнях.

Додаток 8

до Порядку

Форма Н-9

Державний Герб України

ДЕРЖАВНИЙ КОМІТЕТ УКРАЇНИ З НАГЛЯДУ ЗА ОХОРОНОЮ ПРАЦІ

__________________________________________________________________

(найменування територіального органу Держнаглядохоронпраці)

__________________________________________________________________

(назва державної інспекції)

_______________________________________ ____________________

(місце складення припису) (дата)

  ПРИПИС N___

__________________________________________________________________

(кому - посада, підприємство,

__________________________________________________________________

ініціали та прізвище)

Мною _____________________________________________________________

(посада, ініціали та прізвище)

на підставі вивчення і перевірки матеріалів щодо нещасного випадку

з _______________________________________________________________,

(професія (посада), прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)

що стався _____ ________________ 20__ р. о ____ год. ________ хв.,

встановлено:

1) нещасний випадок з ____________________________________________

(ініціали та прізвище)

стався ___________________________________________________________

(стислий опис місця події із зазначенням небезпечних

__________________________________________________________________

та шкідливих виробничих факторів)

__________________________________________________________________

2) обставини, за яких стався нещасний випадок ____________________

(послідовність

__________________________________________________________________

подій, дії потерпілого та інших осіб, причетних до

__________________________________________________________________

нещасного випадку)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

3) причини нещасного випадку _____________________________________

(основні технічні, організаційні і

__________________________________________________________________

психофізіологічні причини нещасного випадку)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

4) порушення вимог законодавства про охорону праці, що призвели до

нещасного випадку ________________________________________________

(закони та інші нормативно-правові

__________________________________________________________________

акти про охорону праці, вимоги яких порушені, із зазначенням

__________________________________________________________________

статей, розділів, пунктів тощо)

__________________________________________________________________

5) посадові особи і працівники, у тому числі потерпілий або

стороння особа, які допустили порушення вимог законодавства про

охорону праці і дії чи бездіяльність яких призвели до нещасного

випадку

__________________________________________________________________

(прізвище, ім'я та по батькові, професія (посада), місце роботи,

__________________________________________________________________

закони та інші нормативно-правові акти про охорону праці, вимоги

__________________________________________________________________

яких порушені, із зазначенням статей, пунктів тощо)

__________________________________________________________________

З урахуванням порушень вимог законодавства про охорону праці

вважаю цей нещасний випадок таким, що ____________________________

(пов'язаний (не пов'язаний)

__________________________________________________________________

з виконанням трудових (посадових) обов'язків)

На підставі статей 22 і 39 Закону України "Про охорону праці" пропоную:

__________________________________________________________________

(провести повторне (додаткове) розслідування нещасного випадку,

__________________________________________________________________

визнати нещасний випадок пов'язаним (не пов'язаним) з виробництвом

__________________________________________________________________

і скласти акт форми Н-1 (НПВ),

__________________________________________________________________

затвердити (переглянути) акт форми Н-5 або

__________________________________________________________________

акт форми Н-1 (НПВ))

_________________ ______________ ___________________________

(посада) (підпис) (ініціали та прізвище)

(Відбиток печатки місцевого

органу державного нагляду за

охороною праці або особистий

штамп посадової особи)

Припис одержав _____ __________ 20__ р.

_________________ ______________ ___________________________

(посада) (підпис) (ініціали та прізвище)

Додаток 9

до Порядку

  ПОВІДОМЛЕННЯ

  про нещасний випадок

1. Дата і час нещасного випадку __________________________________

2. Найменування підприємства, органу виконавчої влади, до сфери

управління якого належить підприємство ___________________________

__________________________________________________________________

3. Місце, де стався нещасний випадок (виробництво, цех, дільниця,

приміщення, вибій тощо) і його стисла характеристика _____________

__________________________________________________________________

4. Відомості про потерпілого (потерпілих): прізвище, ім'я та по

батькові, рік народження, професія (посада), місце роботи, стаж

роботи (загальний та за професією), сімейний стан, характер травм

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

5. Стислий опис обставин і ймовірні причини нещасного випадку ____

__________________________________________________________________

6. Ініціали та прізвище державного інспектора з охорони праці,

який контролює підприємство, де стався (сталася) нещасний випадок

(аварія) _________________________________________________________