Керівник дільниці
Керівник вентиляційної служби*
Вибухові матеріали видав
(завідувач складу або роздавальник)
Дата видачі
Вибухові матеріали отримав
Керівник служби вибухових робіт*
Затверджую*
(керівник суб’єкта господарювання)
Вибухові роботи дозволяю
(особа технічного нагляду, керівник вибухових робіт у даній зміні)
* тільки для шахт і рудників, небезпечних через газ чи пил
Продовження додатка 5 Зворотний бік
Місце роботи (найменування блоку, горизонту, виробок, об’єктів) |
Підірвано |
В и т р а ч е н о |
Підпис особи технічного нагляду, яка підтверджує витрати вибухових матеріалів |
||||||||||
|
Зарядів у шпурах (свердловинах тощо), шт. |
Маса зарядів у шпурі (свердловині тощо), кг |
Вибухових речовин за найменуванням, кг |
Електродетона- торів за ступенями уповільнення, шт. |
капсулів - детонаторів, шт. |
вогнепровідного шнура, м |
електро- запальних патронів, трубок, шт. |
детону- вального шнура, м |
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Усього підірвано |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Усього витрачено |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Залишок вибухових матеріалів |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Усього витрачено вибухових матеріалів
(підпис підривника)
Залишок вибухових матеріалів повернув
(підпис та прізвище підривника)
Залишок вибухових матеріалів прийняв
(підпис та прізвище завідувача складу або роздавальника)
Прізвище особи технічного нагляду - керівника вибухових робіт у даній зміні
Прізвища працівників, залучених до доставки вибухових матеріалів
Дата
Г олова Державного департаменту промислової безпеки,
охорони праці та гірничого нагляду МНС УкраїниМ.В.Саварин