Керівник дільниці

Керівник вентиляційної служби*

Вибухові матеріали видав

(завідувач складу або роздавальник)

Дата видачі

Вибухові матеріали отримав

Керівник служби вибухових робіт*

Затверджую*

(керівник суб’єкта господарювання)

Вибухові роботи дозволяю

(особа технічного нагляду, керівник вибухових робіт у даній зміні)

* тільки для шахт і рудників, небезпечних через газ чи пил

Продовження додатка 5 Зворотний бік

Місце роботи (найменування блоку, горизонту, виробок, об’єктів)

Підірвано

В и т р а ч е н о

Підпис особи технічного нагляду, яка підтверджує витрати вибухових матеріалів

Зарядів у шпурах (свердловинах тощо), шт.

Маса зарядів у шпурі

(свердловині тощо), кг

Вибухових речовин за найменуванням, кг

Електродетона- торів за ступенями уповільнення, шт.

капсулів - детонаторів, шт.

вогнепровідного шнура, м

електро- запальних патронів, трубок, шт.

детону-

вального

шнура,

м

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

Усього підірвано

Усього витрачено

Залишок вибухових матеріалів

Усього витрачено вибухових матеріалів

(підпис підривника)

Залишок вибухових матеріалів повернув

(підпис та прізвище підривника)

Залишок вибухових матеріалів прийняв

(підпис та прізвище завідувача складу або роздавальника)

Прізвище особи технічного нагляду - керівника вибухових робіт у даній зміні

Прізвища працівників, залучених до доставки вибухових матеріалів

Дата

Г олова Державного департаменту промислової безпеки,

охорони праці та гірничого нагляду МНС УкраїниМ.В.Саварин