|
Nз/п |
Найменування заходу |
Строк виконання |
Виконавець |
Відмітка про виконання |
|
12. Перелік матеріалів, що додаються до акта технічного розслідування____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ |
|
Голова комісії |
____________________________(підпис) |
___________________________________(ініціали та прізвище) |
|
Члени комісії: |
|
|
|
|
____________________________(підпис) |
___________________________________(ініціали та прізвище) |
|
|
____________________________(підпис) |
___________________________________(ініціали та прізвище) |
|
"___" ____________ 20__ р. |
|
|
Додаток 5до Порядку проведення технічного розслідування обставин та причин виникнення аварій, пов'язаних з використанням газу в побуті |
ПРОТОКОЛогляду місця, де сталася аварія
"___" ____________ 20__ р. о ___ год. ___ хв.
|
з _____________________________________________________________________________________ (прізвище, ім'я та по батькові потерпілого, категорія і характер аварії) Місцезнаходження об'єкта, де сталася аварія ______________________________________________________________________________________________________________________________________ Комісія у складі: |
|
|
|
у період з ___ год. ___ хв. "___" ____________ 20__ р. до ___ год. ___ хв. "___" ____________ 20__ р.оглянула місце, де сталася аварія:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ |
|
Голова комісії |
_________________(підпис) |
________________________(ініціали та прізвище) |
|
Члени комісії: |
_________________(підпис) |
________________________(ініціали та прізвище) |
|
|
_________________(підпис) |
________________________(ініціали та прізвище) |
|
|
_________________(підпис) |
________________________(ініціали та прізвище) |
|
Додаток 6до Порядку проведення технічного розслідування обставин та причин виникнення аварій, пов'язаних з використанням газу в побуті |
ЕСКІЗмісця, де сталася аварія
"___" ____________ 20__ р. о ___ год. ___ хв.
|
з _____________________________________________________________________________________ (прізвище, ім'я та по батькові потерпілого, категорія і характер аварії) Місцезнаходження об'єкта, де сталася аварія ______________________________________________________________________________________________________________________________________ |
|
|
http://www.sot.zp.ua
