Страница 3: НПАОП 0.00-6.16-12. Про затвердження порядку проведення технічного розслідування обставин та причин виникнення аварій, пов'язаних з використанням газу в побуті (31725)

Nз/п

Найменування заходу

Строк виконання

Виконавець

Відмітка про виконання

12. Перелік матеріалів, що додаються до акта технічного розслідування____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Голова комісії

____________________________(підпис)

___________________________________(ініціали та прізвище)

Члени комісії:

____________________________(підпис)

___________________________________(ініціали та прізвище)

____________________________(підпис)

___________________________________(ініціали та прізвище)

"___" ____________ 20__ р.

Додаток 5до Порядку проведення технічного розслідування обставин та причин виникнення аварій, пов'язаних з використанням газу в побуті

з _____________________________________________________________________________________                                                     (прізвище, ім'я та по батькові потерпілого, категорія і характер аварії)

Місцезнаходження об'єкта, де сталася аварія ______________________________________________________________________________________________________________________________________

Комісія у складі:

у період  з ___ год. ___ хв. "___" ____________ 20__ р.             до ___ год. ___ хв. "___" ____________ 20__ р.оглянула місце, де сталася аварія:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Голова комісії

_________________(підпис)

________________________(ініціали та прізвище)

Члени комісії:

_________________(підпис)

________________________(ініціали та прізвище)

_________________(підпис)

________________________(ініціали та прізвище)

_________________(підпис)

________________________(ініціали та прізвище)

Додаток 6до Порядку проведення технічного розслідування обставин та причин виникнення аварій, пов'язаних з використанням газу в побуті

з _____________________________________________________________________________________                                                     (прізвище, ім'я та по батькові потерпілого, категорія і характер аварії)

Місцезнаходження об'єкта, де сталася аварія ______________________________________________________________________________________________________________________________________