Страница 8: ВСН 012-88. Контроль качества и приемка работ часть ii формы документации и правила ее оформления в процессе сдачи - приемки (31198)

АКТ №

на укладку защитного футляра на переходе

трубопровода через ____________________________ дорогу

(автомобильную, железную)

от " " ____________ 19___ г.

Составлен представителями: генподрядчика ______________________

(должность,

___________________________________, службы контроля качества ________

организация, фамилия, инициалы)

_____________________________________________, технадзора заказчика

(должность, организация, фамилия, инициалы)

__________________________________________________________________________________

(должность, организация, фамилия, инициалы)

в том, что на участке км/ПК ____________________ трубопровода перехода через ______________________ в соответствии с проектом по

(наименование дороги)

рабочему чертежу № ____________ уложен защитный футляр из стальных труб диаметром _______________ мм, протяженностью ______________ м, покрытый противокоррозионной изоляцией _____________________________

(указать тип покрытия)

и защищенный установкой _________________ шт. протекторов марки _____________________. Защитный потенциал соответствует проектному значению.

Футляр готов под укладку перехода трубопровода через дорогу.

Представитель ___________________ ______________ ___________

генподрядной организации (фамилия, инициалы) (подпись) (дата)

Представитель службы ___________________ ______________ ___________

контроля качества (фамилия, инициалы) (подпись) (дата)

Представитель технадзора ___________________ ______________ ___________

заказчика (фамилия, инициалы) (подпись) (дата)

АКТ №

промежуточной приемки перехода трубопровода

через ______________________________ дорогу

(автомобильную, железную)

от " " __________ 19___ г.

Составлен руководителями: монтажной организации __________________________________

__________________________________________________________________________________

(должность, организация, фамилия, инициалы)

генподрядчика _____________________________________________________________________

(должность, организация, фамилия, инициалы)

службы качества контроля __________________________________________________________,

(должность, организация, фамилия, инициалы)

технадзора заказчика ________________________________________________________________

(должность, организация, фамилия, инициалы)

в том, что работы по сооружению перехода диаметром ____________ мм толщиной стенки __________________ мм через _______________________________________________________

(наименование железной

____________________ на участке от км/ПК ________ до км/ПК __________

или автодороги)

выполнены в полном объеме и в соответствии с действующими нормами, правилами и проектом по чертежу № ______________.

Все работы по строительству перехода проконтролированы, приняты актами на скрытые работы. Результаты контроля отражены в журналах производства работ.

Переход предварительно испытан давлением _________ кгс/см2 и уложен в защитный футляр, принятый актом от _____________ 19___г.

Переход, уложенный в защитный футляр, испытан совместно с прилегающими участками (акт от ___________ 19___ г.) и на концах его установлены диэлектрические сальниковые уплотнения из ___________________________________. Электрический контакт между

(указать уплотняющий материал)

футляром и трубой отсутствует.

Вытяжная свеча выполнена из труб диаметром _____________ мм, толщиной стенки _________ мм, общей протяженностью _____________ м.

После завершения строительства восстановлено полотно дороги, откосы, кюветы; выполнены съезды с дороги.

Исполнительная документация на переход проверена и прилагается в полном объеме.

Законченный строительством переход через _____________________________________ принят.

(авто-, железную дорогу)

Руководитель монтажной __________________ ______________ ___________

организации (фамилия, инициалы) (подпись) (дата)

Начальник генподрядного __________________ ______________ ___________

управления (потока) (фамилия, инициалы) (подпись) (дата)

Начальника службы __________________ ______________ ___________

контроля качества (фамилия, инициалы) (подпись) (дата)

Руководитель технадзора __________________ ______________ ___________

заказчика (фамилия, инициалы) (подпись) (дата)

ЖУРНАЛ

поэтапной приемки подводного перехода

под укладку

РАЗРЕШЕНИЕ №

на укладку трубопровода через водную преграду

протаскиванием на км/ПК _______________________

от " " ___________ 19___ г.

Разрешается произвести протаскивание __________________ нитки перехода через __________________________________________________________________________________

(наименование водной преграды)

от км/ПК _________________ до км/ПК _________________ общей протяженностью ______________ м, зафутерованного и забалластированного согласно проекту по чертежу № __________.

Повреждений изоляции не обнаружено. Сварочно-монтажные, изоляционные, земляные работы по разработке траншеи выполнены в полном объеме и в соответствии с проектом, действующими нормами и правилами, проконтролированы, о чем сделаны соответствующие записи в журналах работ и поэтапной приемки, и приняты.

Ведомость промеров на момент подписания разрешения прилагается. Исполнительная документация проверена и прилагается в полном объеме.

Представитель ______________________ ______________ ___________

генподрядчика (должность, организация, (подпись) (дата)

фамилия, инициалы)

Представитель СРН УПТР ______________________ ______________ ___________

(должность, организация, (подпись) (дата)

фамилия, инициалы)

Представитель технадзора ______________________ ______________ ___________

заказчика (должность, организация, (подпись) (дата)

фамилия, инициалы)

Приложение I к формам

№ 2.28 и № 3.7

ВЕДОМОСТЬ

проектных и фактических отметок дна траншеи

по оси_______________________________________

нитки перехода через _________________________

трубопроводы _______________________________

от км/ПК ____________________________________

(начало промеров)

до км/ПК ____________________________________

(конец промеров)

Отметки горизонта воды, м:

а) на начало промеров ___________________________

б) на конец промеров ____________________________

Дата промеров ________________________________________

Представитель ______________________ ______________ ___________

субподрядчика- (должность, организация, (подпись) (дата)

исполнитель ПТР фамилия, инициалы)

Представитель ______________________ ______________ ___________

генподрядчика (должность, организация, (подпись) (дата)

фамилия, инициалы)

Представитель СРН УПТР ______________________ _____________ ____________

(должность, организация, (подпись) (дата)

фамилия, инициалы)

Представитель технадзора ______________________ ______________ ___________

заказчика (должность, организация, (подпись) (дата)

фамилия, инициалы)

АКТ №

на проверку укладки трубопровода в створе перехода через водную преграду

от " " ___________ 19___ г.

Составлен представителями: субподрядчика-исполнителя ПТР __________________________________________________________________________________

(должность, организация, фамилия, инициалы)

генподрядчика ____________________________________________________________________,

(должность, организация, фамилия, инициалы)

СРН УПТР _______________________________________________________________________,

(должность, организация, фамилия, инициалы)

технадзора заказчика _______________________________________________________________

(должность, организация, фамилия, инициалы)

__________________________________________________________________________________

в том, что проведенными контрольными линейными, угловыми измерениями и промерами уложенного подводного трубопровода _____________________ нитки перехода через __________________________________________________________________________________

(наименование водной преграды)

на участие от км/ПК ___________ до км/ПК ___________ общей протяженностью __________________________ м установлено, что укладка произведена согласно проекту по чертежу № __________________________ и имеющихся согласований __________________________________________________________________________________

(указать существо согласований, дату, лицо,

__________________________________________________________________________________

организацию)

__________________________________________________________________________________

в полном соответствии с действующими нормами и правилами __________________________________________________________________________________

(указать шифр и полное название норм, правил)

и принята.

Ведомость отметок трубопровода, уложенного в створе перехода, прилагается.

Представитель субподрядчика-

исполнителя ПТР __________________ ______________ ___________

(фамилия, инициалы) (подпись) (дата)

Представитель __________________ ______________ __________

генподрядчика (фамилия, инициалы) (подпись) (дата)

Представитель __________________ ______________ ___________

СРН УПТР (фамилия, инициалы) (подпись) (дата)

Представитель технадзора __________________ ______________ ___________

заказчика (фамилия, инициалы) (подпись) (дата)

Приложение

к форме № 2.29

ВЕДОМОСТЬ

отметок заложения трубопровода диаметром ________________ мм

по _____________ нитке перехода через _________________________

от км/ПК ____________________________________________________

(начало промеров)

до км/ПК ____________________________________________________

(конец промеров)

Отметки горизонта воды, м:

а) на начало промеров ________________

б) на конец промеров _________________

Дата промеров ________________________