---

Места присоединения КИП к ___________ проводу изолированы. На участке проведено контрольное выдергивание анкерных устройств в объеме ________ устройств, что соответствует требованиям проекта, рабочие чертежи № ____________________________.

Критическая нагрузка замерялась динамометром марки _________________________, поверенным ________________ и составила _____________ т,

(дата поверки)

что ____________________________ проектную, составляющую _________ т.

(соответствует, превышает)

На участке от ПК __________________ до ПК _____________________ протяженностью ______________ м _______________ провода выполнена футеровка рейкой размером ______________мм, обеспечивающая защиту изоляционного покрытия от повреждений. Футеровка выполнена в соответствии с требованиями проекта и рабочих чертежей № __________.

На участке от ПК _________________ до ПК ______________________ выполнена теплоизоляция ___________________________________________________________________

(указать конструкцию)

______________________________________________________________________________.

Работы выполнены в соответствии с требованиями нормативных документов и проекта, рабочие чертежи № __________________________.

На основании изложенного указанные в акте работы считаются принятыми, разрешается засыпка участков

от км _____________ ПК до км ____________ ПК __________________

от км _____________ ПК до км ____________ ПК __________________

общей протяженностью ______________________ м.

Представитель технадзора _________________ _____________ _____________

заказчика (организация, (подпись) (дата)

фамилия, инициалы)

Производитель _________________ _____________ _____________

изоляционно-укладочных (организация, (подпись) (дата)

работ фамилия, инициалы)

Производитель работ _________________ _____________ _____________

по балластировке (организация, (подпись) (дата)

фамилия, инициалы)

Производитель _________________ _____________ _____________

теплоизоляционных работ (организация, (подпись) (дата)

фамилия, инициалы)

Производитель работ _________________ _____________ _____________

по монтажу КИП (организация, (подпись) (дата)

фамилия, инициалы)

Представитель службы _________________ _____________ _____________

контроля качества (организация, (подпись) (дата)

фамилия, инициалы)

АКТ №

о контроле сплошности изоляционного

покрытия засыпанного трубопровода

от " " ____________ 19___ г.

Мы, нижеподписавшиеся, представитель технадзора заказчика ______________________________________________________________________________,

(должность, фамилия, инициалы)

производитель работ _____________________________________________________________,

(должность, фамилия, инициалы)

и представитель службы контроля качества ____________________________________________

(должность, фамилия,

_____________________________________________________ составили настоящий акт в том,

инициалы)

что на участке трубопровода протяженностью __________________________ м от км _____________ ПК ___________ до км ____________ ПК _________ искателем повреждений ______________________________________________

(указать марку прибора)

проверено качество изоляционного ________________________________________

(указать конструкцию покрытия)

покрытия ____________________ типа толщиной ______________ мм с оберткой __________________ в ________________ слоев.

(тип)

В результате проверки по данным прибора обнаружены повреждения изоляционного покрытия в ____________________ местах на ПК ______________________________________

_______________________________________________________________________________

(перечислить пикеты)

общей протяженностью _______________________ м.

При шурфовке мест предполагаемых повреждений изоляционного покрытия фактические повреждения обнаружены на _______________________________________________________

_______________________________________________________________________________

общей протяженностью ____________________ м.

Все повреждения изоляционного покрытия исправлены, проверены искровым дефектоскопом, о чем сделаны записи в журнале изоляционно-укладочных работ.

Представитель технадзора ___________________ _____________ _____________

заказчика (организация, (подпись) (дата)

фамилия, инициалы)

Производитель ___________________ _____________ _____________

работ (организация, (подпись) (дата)

фамилия, инициалы)

Представитель службы ___________________ _____________ _____________

контроля качества (фамилия, (подпись) (дата)

инициалы)

АКТ №

приемки кранового узла, узла приемки и пуска очистных устройств

и других монтажных узлов под наладку и засыпку

от " " ____________ 19___ г.

Мы, нижеподписавшиеся, представитель заказчика ___________________________________

______________________________________________________________________________,

(должность, фамилия, инициалы)

производитель общестроительных работ ______________________________________________,

(должность, фамилия, инициалы)

производитель монтажных работ ____________________________________________________,

(должность, фамилия, инициалы)

производитель изоляционных работ _________________________________________________,

(должность, фамилия, инициалы)

представитель службы контроля качества _____________________________________________

(должность, фамилия, инициалы)

составили настоящий акт в том, что на участке км _______ ПК ________ выполнен комплекс работ по сооружению фундаментов и монтажу ________________________________________

_______________________________________________________________________________

(узла подключения, кранового узла, узла приема с прилегающими

_______________________________________________________________________________

участками трубопровода длиной _______________ м, узла запуска

______________________________________________________________________________.

очистного поршня и др.)

Фундаменты выполнены на _____________________________________________________

(песчаном основании, на песчаной или

______________________________________________________________________________.

земляной подушке, свайном основании)

Свайные основания выполнены на ___________________ сваях.

(тип свай)

Установленные на основании фундаменты представляют собой ____________________________________________.

(указать конструкцию)

Конструктивное выполнение, привязка, изоляция фундаментов, размеры, фактические отметки соответствуют проекту, рабочие чертежи № __________________, что подтверждается прилагаемым журналом свайных работ и исполнительной схемой фундаментов.

На фундаменты установлены ____________________________________________________

(перечислить краны, задвижки и другое

______________________________________________________________________________.

оборудование с указанием диаметров)

Сварочно-монтажные работы выполнены в соответствии с требованиями нормативных документов и приняты актом-разрешением на изоляцию № _______________ от " " ______________.

Изоляция узла выполнена ручным способом ________________________________________

(полимерными лентами,

___________________________.

битумной изоляцией)

Записи о проведенных изоляционных работах приведены в журнале изоляционных работ.

Все работы по монтажу, сварки и изоляции __________________ узла_______________ выполнены в соответствии с действующими нормами и правилами, требованиями проекта, рабочие чертежи № _____________.

Проверка сплошности изоляционного покрытия искровым дефектоскопом показала отсутствие дефектов. Разрешается наладка технологического оборудования и засыпка ___________________ узла __________________________.

Представитель _________________ _____________ _____________

заказчика (организация, (подпись) (дата)

фамилия, инициалы)

Представитель генподрядной

организации (производитель _________________ _____________ _____________

общестроительных работ) (организация, (подпись) (дата)

фамилия, инициалы)

Производитель монтажных _________________ _____________ _____________

работ (организация, (подпись) (дата)

фамилия, инициалы)

Производитель __________________ _____________ _____________

изоляционных работ (организация, (подпись) (дата)

фамилия, инициалы)

Представитель службы __________________ _____________ _____________

контроля качества (организация, (подпись) (дата)

фамилия, инициалы)

РАЗРЕШЕНИЕ №

на очистку полости и испытание уложенного участка трубопровода

от " " ___________ 19___ г.

Разрешается приступить к _______________________________________________________

(указать вид работ: очистка (промывка),

_______________________________________________________________________________

испытание на прочность или герметичность, вытеснение используемого

____________________________ давлением ___________________ МПа (кгс/см2)

для испытания агента)

_______________________________________________________________________________

(указать название агента, используемого для испытания, очистки,

_______________________________________________________________________________

промывки и др.)

с пропуском ____________________________________________________________________

(заполняется при производстве очистки: указать

____________________________________ на участке от км/ПК ______________

количество, тип очистных устройств)

до км/ПК _________________ общей протяженностью __________________ м в соответствии с требованиями действующих норм и правил, специальной инструкции № ___________ от " " _____________ 19___ г., согласованной и утвержденной в установленном порядке.

Работы на указанном участке выполнены в требуемом ВСН _____________ объеме и в соответствии с проектом. Зона в пределах минимальных расстояний по СНиП _____________________ и другим действующим нормам и правилам _______________________________________________________________________________

(освобождена от жилых домов,

______________________________________________________________________________.

строений, строительной техники и материалов)

Исполнительная документация проверена и имеется в требуемом объеме.

Представитель ЛПУ ____________________ ______________ ___________

(ЛПУМГ) (должность, организация, (подпись) (дата)

фамилия, инициалы)

Представитель технадзора ____________________ ______________ ___________

заказчика (должность, организация, (подпись) (дата)

фамилия, инициалы)

Представитель ____________________ ______________ ___________

генподрядчика (должность, организация, (подпись) (дата)

фамилия, инициалы)

АКТ №

на очистку полости трубопровода

от " " ______________ 19___ г.

Составлен комиссией, назначенной приказом _______________________________________

_______________________________________________________________________________

(наименование организации)

от " " ____________ 19___ г. в составе:

Председатель комиссии: ________________________________________________________

(должность, организация, фамилия, инициалы)

Члены комиссии: ______________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

в том, что произведена ______________ кратная очистка полости _______________________ трубопровода, диаметром _______________________ мм на участке от км/ПК ____________________ до км/ПК __________________ общей протяженностью __________________ м.

Очистка выполнена в соответствии с требованиями СНиП _________________________, проекта, специальной инструкции, согласованной и утвержденной " " _____________ 19___ г. в установленном порядке способом ___________________________________________________

(продувки, промывки, протягивания,

_______________________________________________________________________________

вытеснения загрязнения в потоке жидкости, вид рабочей среды

_______________________________________________________________________________

- газ, воздух, вода и т.п.)

с пропуском _______________________________________ в количестве _________________

(указать тип очистного устройства)

_____________________ шт.

Очистка внутренней полости трубопровода производилась до выхода всех запасованных поршней и чистого ______________________________________________________________.

(воздуха, газа, воды и т.д.)

Заключение комиссии: _________________________________________________________

(указать результаты приемки очистки

_______________________________________________________________________________

полости трубопровода, какие последующие работы разрешается

_______________________________________________________________________________

производить)

______________________________________________________________________________.

М.П.

Председатель комиссии __________________ _____________ ______________

(фамилия, инициалы) (подпись) (дата)

Члены комиссии: __________________ _____________ ______________

(фамилия, инициалы) (подпись) (дата)

__________________ _____________ ______________

(фамилия, инициалы) (подпись) (дата)

__________________ _____________ ______________