---

(фамилия, инициалы) (подпись) (дата)

__________________ _____________ ______________

(фамилия, инициалы) (подпись) (дата)

АКТ №

от " " _____________ 19___ г.

__________________________________________________________________________________

(гидравлического, пневматического, комбинированного)

испытания на прочность, проверки на герметичность и удаления ______________ после

(воды и др.)

испытания трубопровода или смонтированного в объеме пускового комплекса оборудования КС, НПС, СПХГ, ГРС, УЗРГ и др.

Составлен комиссией, назначенной приказом ________________________________________

(наименование

____________________ от " " ___________ 19___ г. в составе:

организации)

Председатель __________________________________________________

(должность, организация, фамилия, инициалы)

Члены комиссии: _______________________________________________

_______________________________________________

_______________________________________________

_______________________________________________

в том, что " " ____________ 19___ г. проведено _______________________________________

(пневмо, гидро)

испытание на прочность _____________________________________________________________

(трубопровода, узла, блока и др.)

на ________________________________________________________________________________

(участке от км _______________ ПК ____________________

__________________________________________________________________________________

до км ___________ ПК ____________ общей протяженностью __________ м,

________________, в соответствии с требованиями СНиП

(площадке)

_____________________________, проекта ____________________________, специальной инструкции, согласованной и утвержденной " " _________ 19___ г. в установленном порядке. Испытание на прочность выполнено при давлении в нижней точке ______________ МПа (кгс/см2), в верхней точке __________________ МПа (кгс/см2).

Время выдержки под испытательным давлением составило _________________ ч.

В течение испытания давление измерялось техническими манометрами №№ ____________ или дистанционными приборами №№ _______________, самопишущими манометрами №№ _______________, опломбированными, имеющими паспорта, класс точности приборов ______________________ со шкалой давления __________________________

(не ниже I) (не менее 4/3 от

__________________, проверенными госповерителем ____________________

испытательного) (дата)

Заключение комиссии: __________________________________________

(указать результат испытания)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

После завершения испытания на прочность произведена проверка на герметичность давлением Рраб.макс. _________________ МПа (кгс/см2) в течение _____________ ч на __________________________________________________________________________________

(участке от км ________ ПК ________

__________________________________________________________________________________

до км ____________ ПК ___________ общей протяженностью ___________ м

________________________________ в соответствии с требованиями СНиП

площадке ____________________)

________________________________, проекта _________________________,

специальной инструкции, согласованной и утвержденной " " _____________19___ г. в установленном порядке.

В течение проверки на герметичность давление измерялось техническими манометрами №№ _____________________ или дистанционными приборами №№ _____________, самопишущими манометрами №№ _____________, опломбированными, имеющими паспорта, класс точности приборов __________________ со шкалой деления ______________________

(не ниже 1-го) (не менее 4/3 от

_______________, проверенными госповерителем ______________________

испытательного) (дата)

Заключение комиссии: __________________________________________

(указать результат

___________________________________________________________________.

проверки на герметичность)

Удаление _______________ после испытания ______________________

(воды и др.) (трубопровода, узла,

__________________________ на ______________________________________

блока и др.) (участке км/ПК _________ до км/ПК ___

________________________________________________________________________

____________ общей протяженностью _____________ м, площадке _______)

проведено в соответствии с требованиями СНиП ______________________, проекта _______________, специальной инструкции, согласованной и утвержденной " " ______________ 19___ г. в установленном порядке путем __________________________________________________________________________________

(пропуска поршня-разделителя, продувки воздухом, газом,

________________________. При этом были применены поршни-разделители слива самотеком и т.д.)

_____________________ в количестве ___________ шт.

(указать тип поршня)

Удаление ______________ проводилось до ________________________

(воды и др.) (выхода чистого воздуха,

_________________________________________________________________________________.

газа, прекращения выхода воды)

Заключение комиссии: _________________________________________

(указать результат удаления воды и др.

__________________________________________________________________________________

после испытания, какие последующие работы разрешается производить)

___________________________________________________________________

Председатель комиссии ___________________ _____________ ______________

(фамилия, инициалы) (подпись) (дата)

Члены комиссии: ____________________ _____________ ______________

(фамилия, инициалы) (подпись) (дата)

____________________ _____________ ______________

(фамилия, инициалы) (подпись) (дата)

____________________ _____________ ______________

(фамилия, инициалы) (подпись) (дата)

РАЗРЕШЕНИЕ №

на право производства предварительного (поэтапного)

испытания трубопроводов и участков категории В, I

от " " ___________ 19___ г.

Разрешается приступить к поэтапному ___________________________

(пневмо, гидро)

испытанию на прочность и герметичность трубопроводов _______________

____________________________________ общей протяженностью ________ м

(наименование испытываемого участка)

в соответствии с требованиями действующих норм и правил, специальной инструкции, согласованной и утвержденной " " ____________ 19 ___г. в установленном порядке.

Испытание на прочность разрешается провести в _________________

(количество)

этапа при следующих значениях давления и продолжительности на каждом этапе:

I этап ________________________________________________________

(указать стадию строительства)

давление ______________ МПа (кгс/см2), продолжительность ________ ч;

II этап _______________________________________________________

(указать стадию строительства)

давление ________________ Па (кгс/см2), продолжительность _______ ч.

Испытание на герметичность разрешается провести _______________

______________________ давлением ___________ МПа (кгс/см2) в течение

(испытательная среда)

_______________________ ч.

Объект готов к испытанию, требования действующих норм и правил соблюдены, очистка внутренней полости труб, монтажных узлов от земли, грязи, окалины и др. произведена способом _________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

и принята по акту № _________ от " " ________ 19___ г., исполнительная документация на выполненные работы проверена и прилагается в полном объеме.

Представитель ЛПУ ______________________ ______________ ___________

(ЛПУМГ) (фамилия, инициалы) (подпись) (дата)

Представитель ______________________ ______________ ___________

технадзора заказчика (должность, организация, (подпись) (дата)

фамилия, инициалы)

Представитель ______________________ ______________ ___________

генподрядчика (должность, организация, (подпись) (дата)

фамилия, инициалы)

АКТ №

на предварительное (поэтапное) испытание

трубопроводов и участков категорий В и I

от " " ___________ 19___ г.

Составлен представителями: субподрядчика-производителя работ

________________________________________________________________________________,

(должность, организация, фамилия, инициалы)

генподрядчика ___________________________________________________________________,

(должность, организация, фамилия, инициалы)

технадзора заказчика ______________________________________________________________

(должность, организация, фамилия, инициалы)

в том, что предварительное испытание на прочность и герметичность трубопроводов ________________________________________________________________________________

(наименование испытываемого участка)

на участке км/ПК ___________ общей протяженностью ________________ м

в ______________ этапа проведено в соответствии с требованиями

(кол-во)

действующих норм и правил, проекта, специальной инструкции, согласованной и утвержденной " " ______________ 19___ г. в установленном порядке.

Испытание на прочность I этапа _______________________________________

(указать, на какой стадии

_________________________________________________________ проведено

строительства: после сварки, до или после укладки и т.д.)

______________________ давлением _________ МПа (кгс/см2) в течение

(испытательная среда)

______________ ч; II этапа ______________________ проведено ________

(стадия строительства)

______________________ давлением _________________ МПа (кгс/см2) в

(испытательная среда)

течение __________________ ч.

В течение испытательного периода давление замерялось техническими манометрами №№ ______________ или дистанционными приборами №№ _______________, опломбированными, имеющими паспорта, класс точности приборов

___________________________ с шкалой деления

(не ниже I)

_______________________________, проверенными госповерителем __________.

(не менее 4/3 от испытательного) (дата)

Заключение о приемке испытания __________________________________

(указать результат приемки)

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Представитель ___________________ ______________ ___________

субподрядной организации (фамилия, инициалы) (подпись) (дата)

Представитель ___________________ ______________ ___________

генподрядной организации (фамилия, инициалы) (подпись) (дата)

Представитель ___________________ ______________ ___________

технадзора заказчика (фамилия, инициалы) (подпись) (дата)

АКТ №

промежуточной приемки участков подключения КС, НПС, узлов приема

и пуска очистных устройств, узлов замера расхода и редуцирования газа

от " " ___________ 19___ г.

Составлен руководителями: монтажной организации __________________________________

_________________________________________________________________________________,

(должность, организация, фамилия, инициалы)

генподрядчика ____________________________________________________________________,

(должность, организация, фамилия, инициалы)

службы контроля качества___________________________________________________________

(должность, организация, фамилия, инициалы)

и технадзора заказчика _____________________________________________________________

(должность, организация, фамилия, инициалы)

в том, что работы по сооружению ____________________________________________________

(наименование монтажного узла)

на участке от км/ПК _____________ до км/ПК _________________________ выполнены вместе с прилегающими участками в полном объеме, в том числе и работы по благоустройству (планировка, отмостка площадок, устройство подъездов, пешеходных дорожек, ограждений и т.д.), в соответствии с действующими нормами и правилами ______________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

проектом по чертежам №№ ___________________ и имеющихся согласований

__________________________________________________________________________________

(указать все имевшие место отступления, от какого документа,

__________________________________________________________________________________

по какой причине они произошли,

__________________________________________________________________________________

кем и когда санкционированы)

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Исполнительная документация проверена и прилагается в полном объеме, в том числе паспорта на соединительные детали и трубопроводную арматуру. Законченный строительством объект принят.

М.П.

Руководитель монтажной ___________________ ______________ ___________

организации (фамилия, инициалы) (подпись) (дата)

Начальник генподрядного ___________________ ______________ ___________

управления (потока) (фамилия, инициалы) (подпись) (дата)

Начальник службы ___________________ ______________ ___________

контроля качества (фамилия, инициалы) (подпись) (дата)

Руководитель технадзора __________________ ______________ ___________

заказчика (фамилия, инициалы) (подпись) (дата)