Представитель субподрядчика- _____________________ ______________ ___________
исполнителя ПТР (должность, организация, (подпись) (дата)
фамилия, инициалы)
Представитель _____________________ ______________ __________
генподрядчика (должность, организация, (подпись) (дата)
фамилия, инициалы)
Представитель СРН УПТР, ______________________ ______________ ___________
производящий промеры (должность, организация, (подпись) (дата)
фамилия, инициалы)
Представитель технадзора ______________________ ______________ ___________
заказчика (должность, организация, (подпись) (дата)
фамилия, инициалы)
Министерство _____________________ |
Форма № 2.30 |
Объединение, трест _______________ |
Основание: ВСН 012-88 (Часть II) |
__________________________________ |
Миннефтегазстрой |
СУПТР ___________________________ |
Строительство ___________________ |
Участок __________________________ |
_________________________________ |
|
Объект __________________________ |
АКТ №
на берегоукрепительные и дноукрепительные работы
от " " ____________ 19___ г.
Составлен представителями: субподрядной организации, выполняющей ПТР _________________________________________________________________________________,
(должность, организация, фамилия, инициалы)
генподрядчика ____________________________________________________________________,
(должность, организация, фамилия, инициалы)
геодезической службы генподрядчика _________________________________________________,
(должность, организация, фамилия, инициалы)
СРН УПТР _______________________________________________________________________,
(должность, организация, фамилия, инициалы)
технадзора заказчика ________________________________________________________________
(должность, организация, фамилия, инициалы)
в том, что проведенной проверкой берегоукрепительных и дноукрепительных работ установлено:
1. На левом берегу _______________________________________________________________
(указывается конструкция укрепления в
__________________________________________________________________________________
надводном и подводном участке перехода)
2. На правом берегу ______________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
3. По дну _______________________________________________________________________
Берегоукрепительные и дноукрепительные работы выполнены в соответствии с проектом по чертежу № _________________ и приняты.
Представитель субподрядчика - __________________ ______________ ___________
исполнителя ПТР (фамилия, инициалы) (подпись) (дата)
Представитель __________________ ______________ ___________
генподрядчика (фамилия, инициалы) (подпись) (дата)
Представитель __________________ ______________ ___________
СРН УПТР (фамилия, инициалы) (подпись) (дата)
Представитель технадзора __________________ ______________ ___________
заказчика (фамилия, инициалы) (подпись) (дата)
Министерство _____________________ |
Форма № 2.31 |
Объединение, трест _______________ |
Основание: ВСН 012-88 (Часть II) |
__________________________________ |
Миннефтегазстрой |
СМУ, СУ, ПМК, КТП _________________ |
Строительство ___________________ |
Участок __________________________ |
_________________________________ |
|
Объект __________________________ |
АКТ №
промежуточной приемки ____________ нитки
перехода трубопровода через водную преграду
от " " ____________ 19___ г.
Составлен комиссией, назначенной приказом _____________________
(наименование
____________________ от "___" __________ 19____ г. № _______________
организации)
в составе:
Председатель комиссии _________________________________________
(должность, организация, фамилия, инициалы)
Члены комиссии ________________________________________________
(должность, организация, фамилия, инициалы)
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________,
в том, что работы по сооружению перехода через _____________________
(наименование водной
____________ на участке от км/ПК ____________ до км/ПК ________________
преграды)
_____________________ общей протяженностью _______________ м выполнены вместе с прилегающими участками в полном объеме и в соответствии с действующими нормами и правилами ________________________________________________________________________
проектом по чертежу № ____________________ с учетом имеющихся согласований __________________________________________________________________________________
(указать все имевшие место отступления, от какого
__________________________________________________________________________________
документа, по какой причине они произошли, кем и когда
__________________________________________________________________________________
санкционированы)
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
После укладки трубопровода на дно траншеи в русловой и пойменной части комиссией выполнены контрольные линейные и угловые измерения в натуре на соответствие проектного его заложения. После завершения строительства выполнены дно- и берегоукрепительные работы и приняты по акту № _________ от " " _________ 19___ г.
Исполнительная документация проверена и прилагается в полном объеме, в том числе приложения к формам 2.28 и 2.29 (ведомости промеров глубин и заложения трубопровода, исполнительный профиль) и форма № 2.27.
Законченный строительством переход принят.
М.П.
Председатель комиссии ___________________ ___________ ____________
(фамилия, инициалы) (подпись) (дата)
Члены комиссии: ___________________ ___________ ____________
(фамилия, инициалы) (подпись) (дата)
___________________ ___________ ____________
(фамилия, инициалы) (подпись) (дата)
___________________ ___________ ____________
(фамилия, инициалы) (подпись) (дата)
___________________ ___________ ____________
(фамилия, инициалы) (подпись) (дата)
Министерство _____________________ |
Форма № 2.32 |
Объединение, трест _______________ |
Основание: ВСН 012-88 (Часть II) |
__________________________________ |
Миннефтегазстрой |
Управление _____________________ |
Строительство ___________________ |
Участок __________________________ |
_________________________________ |
|
Объект __________________________ |
АКТ №
на скрытые работы при сооружении заземления
(рабочего, защитного, линейно-защитного)
от " " __________ 19___ г.
Составлен представителями: заказчика ____________________________
(должность, организация,
_____________________, эксплуатирующей организации ___________________
фамилия, инициалы) (должность,
________________________________, монтажной организации ______________
организация, фамилия, инициалы) (должность,
________________________________ в том, что _________________________
организация, фамилия, инициалы) (тип заземления,
заземление _________________________________________________________
наименование сооружения ЭХЗ)
на участке км/ПК ___________________________________________________
провода выполнено в соответствии с проектом, чертеж № _____________,
разработанным ______________________________________________________
(наименование проектной организации)
" " ____________ 19___ г., все соединения выполнены способом
_________________________________ и заизолированы _________________.
Отступления от проекта ________________________________________
____________________________________________________________________
согласованы с ______________________________________________________
(должность лица, согласовавшего отступление,
____________________________________________________________________
организация, фамилия, инициалы)
" " _________ 19___ г.
Заключение по результатам проверки:
Выполненные заземления могут быть закрыты _____________________
____________________________________________________________________
К акту прилагаются план-схема расположения заземления и результаты измерений сопротивления растеканию тока заземления.
Представитель ___________________ ___________ ____________
заказчика (фамилия, инициалы) (подпись) (дата)
Представитель ___________________ ___________ ____________
эксплуатирующей организации (фамилия, инициалы) (подпись) (дата)
Представитель ___________________ ___________ ____________
монтажной организации (фамилия, инициалы) (подпись) (дата)
Приложение к акту № _____
от " " ___________19___ г.
Характеристика заземлителей
№ п/п |
Участки заземления |
Параметры заземления |
|||||||||
|
|
стержневого |
протяжного |
||||||||
|
|
Материал |
Профиль |
Размер, мм |
Количество, шт. |
Глубина заложения, м |
Материал |
Профиль |
Размер, мм |
Количество, шт. |
Глубина заложения, м |
Работник монтажной ______________________ _____________ _________
организации (должность, организация, (подпись) (дата)
фамилия, инициалы)
Министерство _____________________ |
Форма № 2.33 |
Объединение, трест _______________ |
Основание: ВСН 012-88 (Часть II) |
__________________________________ |
Миннефтегазстрой |
Управление _____________________ |
Строительство ___________________ |
Участок __________________________ |
_________________________________ |
|
Объект __________________________ |
АКТ №
на скрытые работы при сооружении анодного заземления
от " " _________ 19___ г.
Составлен представителями: заказчика __________________________
(должность, организация,
____________________, эксплуатационной организации ___________________
фамилия, инициалы) (должность,
___________________________________________________________________,
организация, фамилия, инициалы)
монтажной организации ______________________________________________
(должность, организация, фамилия, инициалы)
в том, что анодное заземление ______________________________________
(наименование сооружения ЭХЗ)
на участке км/ПК _______________________________ провода выполнено в соответствии с проектом, чертеж № __________________, разработанного ______________________________________ " " _____________ 19___ г.,
(наименование проектной организации)
все соединения выполнены способом ______________________ и заизолированы _______________.
Отступления от проекта ________________________________________
____________________________________________________________________
согласованы с ______________________________________________________
(должность лица, согласовавшего отступление,
____________________________________________________________________
организация, фамилия, инициалы)
" " _________ 19___ г.
Характеристика анодного заземления:
Сопротивление растеканию тока анодного заземления составляет ____________________ Ом при удельном электрическом сопротивлении грунта _____________ Ом.
Параметры анодного заземления приведены в приложении к настоящему акту.
Заключение по результатам проверки: ___________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
К акту прилагаются план-схема расположения анодного заземления и результаты измерений сопротивления растеканию тока заземления.
Представитель ___________________ ___________ ____________
заказчика (фамилия, инициалы) (подпись) (дата)
Представитель эксплуатационной ___________________ ___________ ____________
организации (фамилия, инициалы) (подпись) (дата)
Представитель монтажной ___________________ ___________ ____________
организации (фамилия, инициалы) (подпись) (дата)
Приложение к акту № _____
от " " __________19___ г.
ПАРАМЕТРЫ
анодного заземления
Вид заземления (глубинное, поверхностное, вертикальное, горизонтальное) |
Марка заземлителей и их взаимное расположение (В 1, 2 ряда, звездой) |
Количество заземлителей, шт.; расстояние между ними, м |
Глубина заложения, м |
Тип и длина соединительного кабеля, стальной полосы |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
Работник монтажной ______________________ _____________ ________
организации (должность, организация, (подпись) (дата)
фамилия, инициалы)
Министерство _____________________ |
Форма № 2.34 |
Объединение, трест _______________ |
Основание: ВСН 012-88 (Часть II) |
__________________________________ |
Миннефтегазстрой |
Управление _____________________ |
Строительство ___________________ |
Участок __________________________ |
_________________________________ |
|
Объект __________________________ |
АКТ №
на скрытые работы при сооружении протекторной установки
от " " ___________ 19___ г.
Составлен представителями: монтажной организации ______________
___________________________________________________________________,
(должность, организация, фамилия, инициалы)
эксплуатирующей организации ________________________________________
(должность, организация, фамилия,
________________, заказчика ________________________________________
инициалы) (должность, организация, фамилия,
________________ в том, что протекторная установка выполнена на
(инициалы)
участке км/ПК ___________________ провода в соответствии с проектом электрооборудования по чертежу № _____________, разработанным
______________________________________ " " __________ 19___ г., все
(наименование проектной организации)
соединения выполнены способом ___________________________ и заизолированы ___________________.
Отступления от проекта ________________________________________