Додаток 3

до Порядку розслідування

та обліку нещасних випадків

невиробничого характеру


Зразок

Форма НТ


ЗАТВЕРДЖУЮ

_______________________

(посада, ініціали та прізвище)

______________________

(підпис)

"____"______________200 _ р.


МП


АКТ №__________

ПРО НЕЩАСНИЙ ВИПАДОК НЕВИРОБНИЧОГО ХАРАКТЕРУ


1. __________________________________________________________________

(прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)


2. Дата народження ________________________________________________

(число, місяць, рік)


3. Стать __________________________________________________________


4. Рід занять: працюючий, непрацюючий, дитина дошкільного віку, учень, студент _________



5. Дата і час нещасного випадку __________________________________



число

місяць

рік



годин

хвилин

________________________________________________________________


6. Адреса потерпілого:



Автономна Республіка Крим, область ________________________________



район ___________________________________________________________



населений пункт __________________________________________________


вулиця, будинок, квартира ________________________________________________________



7. Місце, де стався нещасний випадок ________________________________


8. Стислий виклад обставин нещасного випадку _____________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________



9. Подія, що призвела до нещасного випадку ___________________________



10. Причини нещасного випадку ______________________________________



11. Наслідки нещасного випадку _____________________________________

(смертельний, не смертельний)


12. Перебування потерпілого в стані алкогольного чи наркотичного сп'яніння, тверезий



___________________________________________________________


13. Заходи, які необхідно здійснити для усунення причин травмування:


№ з/п

Зміст заходу

Виконавець - посада, місце роботи, ініціали та прізвище

Термін виконання






14. Висновок комісії


________________________________________________________________________________

( зміст порушення нормативно-правових актів із зазначенням винних осіб)

_______________________________________________________________________________



15. Назва організації, яка проводила розслідування ___________________


Голова комісії __________ _________ __________________

(посада) (підпис) (ініціали та прізвище)

Члени комісії __________ _________ __________________

(посада) (підпис) (ініціали та прізвище)

__________ _________ __________________

(посада) (підпис) (ініціали та прізвище)

"_____"___________200_ р.


ПОЯСНЕННЯ

до заповнення акта за формою НТ

про нещасний випадок невиробничого характеру


Акт складається з текстової і кодової частин, які заповнюються відповідно до загальноприйнятих (установлених) термінів, міжгалузевих і спеціально розроблених класифікаторів.

Коди слід вносити до прямокутників, які розташовані з правого боку аркуша.

Кодифікуванню підлягають акти за формою НТ, які складені у разі нещасного випадку із смертельним наслідком.

Пункт 2. Зазначається число, місяць і рік народження, а у прямокутнику - вік потерпілого (кількість повних років) на час настання нещасного випадку.

Наприклад:

45 років і 5 місяців - |45 |

Пункт 3. Стать: 310 - чоловіча, 320 - жіноча.

Пункт 4. Рід занять: 410 - працюючий, 420 - непрацюючий, 430 - дитина дошкільного віку, 440 - учень, 450 - студент.

Наприклад:

Працюючий - |410|

Пункт 5. У першому рядку число та місяць зазначаються за їх порядковими номерами, а рік - двома останніми цифрами.

Наприклад:

1 грудня 2000 р. - |0 |1 |1 |2 |0 |0 |

У другому рядку зазначається час, коли стався нещасний випадок.

Наприклад:

12 год. 20 хв. - |1 |2 |2 |0 |

Пункт 6. Заповнюється відповідно до Класифікатора об'єктів адміністративно-територіального устрою України (КОАТУУ).

Пункт 7. Заповнюється відповідно до Класифікатора місця подій, зазначеного у додатку 6.

Пункт 9. Заповнюється відповідно до Класифікатора подій, що призвели до нещасного випадку, зазначеного у додатку 4.

Пункт 10. Заповнюється відповідно до Класифікатора причин нещасного випадку, зазначеного у додатку 5. У прямокутнику зазначається основна причина нещасного випадку.

Пункт 11. У разі смерті потерпілого зазначається - |0 |

Пункт 12. Перебування потерпілого в стані алкогольного сп'яніння - 121, наркотичного - 122, тверезий - 123.

Запис робиться на підставі висновку, що складається лікарем, який проводив огляд потерпілого.

Пункт 15. Заповнюється відповідно до загального міжгалузевого класифікатора "Система позначення органів державного управління" (СПОДУ) або загального міжгалузевого класифікатора "Єдиний державний реєстр підприємств та організацій України" (ЄДРПОУ).


Додаток 4

до Порядку розслідування

та обліку нещасних випадків

невиробничого характеру


КЛАСИФІКАТОР

подій, що призвели до нещасного випадку

невиробничого характеру

Код



1000 Події, пов'язані з транспортом, у тому числі:

1001 вхід, вихід з транспортного засобу (автомобіля, автобуса, поїзда, метрополітену, тролейбуса, канатної дороги тощо)

1002 дорожньо-транспортні пригоди, з них

1003 наїзд або зіткнення транспортних засобів (автомобіля, мото- і велотехніки, засобів міського електротранспорту, поїздів)

1004 інші пригоди, пов'язані з дорожньо-будівельною, сільськогосподарською технікою тощо

1100 Події, пов'язані з використанням газу в побуті

1200 Випадкові падіння потерпілого, у тому числі:

1201 під час пересування

1202 з висоти

1203 в колодязі, ями, ємності тощо

1300 Випадкова дія механічних сил, у тому числі:

1301 падіння, обрушення предметів, матеріалів, породи тощо

1302 обрушення будівель, споруд та їх елементів

1400 Дія предметів та деталей, що рухаються, обертаються, розлітаються

1500 Ураження електричним струмом, у тому числі:

1501 у разі доторкання до лінії електропередачі та обірваних проводів

1502 у разі перебування на електропостачальних спорудах

1503 у разі користування побутовими електроприладами

1600 Вибухи, у тому числі:

1601 боєприпасів, вибухових матеріалів

1700 Вплив екстремальних температур (крім пожеж), що призвів до опіків, теплових ударів чи обморожень

1800 Пожежа

1900 Випадкові отруєння, у тому числі:

1901 продуктами харчування та безалкогольними напоями

1902 алкогольними напоями

1903 наркотичними засобами, психотропними речовинами та прекурсорами

1904 грибами


1905 ліками та медикаментозними препаратами

1906 іншими хімічними та отруйними речовинами

2000 Дія іонізуючого, радіоактивного, електромагнітного випромінювання

2100 Самогубство, самопошкодження

2200 Голодування, виснаження

2300 Утоплення

2400 Вбивство чи нанесення ушкоджень іншою особою

2500 Використання або контакт з вогнепальною зброєю

2600 Контакти з тваринами, комахами, отруйними рослинами та іншими представниками фауни і флори

2700 Техногенне та стихійне лихо, дія сил природи

2800 Інші


Додаток 5

до Порядку розслідування

та обліку нещасних випадків

невиробничого характеру


КЛАСИФІКАТОР

причин нещасного випадку

Код



100 Конструктивні недоліки, недосконалість, недостатня надійність, у тому числі:

101 побутової техніки та приладів

102 транспортних засобів

110 Незадовільний технічний стан, у тому числі:

111 транспортних засобів

112 побутової техніки та побутових приладів

113 споруд, будинків, конструкцій

114 доріг, проїздів, проходів тощо

120 Відсутність або недоліки документації з експлуатації чи користування побутовими приладами, устаткуванням, предметами, речовинами тощо

130 Порушення або недотримання норм і правил безпеки, у тому числі:

131 правил дорожнього руху

132 правил пожежної безпеки

133 вимог безпеки під час експлуатації технічних засобів, устаткування, побутових приладів

140 Порушення або недотримання санітарно-гігієничних норм і вимог, особистої гігієни, у тому числі:

141 реалізація неякісних, небезпечних та фальсифікованих товарів

142 споживання неякісних харчових продуктів, напоїв, грибів

150 Відсутність систем сигналізації, оповіщення, вентиляції, захисних пристроїв, огороджень

160 Недостатня інформованість населення

170 Особиста необережність

180 Незадовільний психофізіологічний стан, перебування в стані алкогольного, наркотичного сп'яніння, токсикологічного отруєння

190 Протиправні дії інших осіб

200 Інші


Додаток 6

до Порядку розслідування

та обліку нещасних випадків

невиробничого характеру


КЛАСИФІКАТОР

місця подій

Код



10 Навчально-виховний заклад (дитячий садок, школа, інтернат, коледж, інститут тощо)

11 Адміністративний будинок тощо

12 Лікувально-профілактичний заклад або донорський пункт

13 Видовищний або спортивний заклад (кінотеатр, театр, стадіон, плавальний басейн, зоопарк тощо)

14 Місце організованого відпочинку (санаторій, профілакторій, будинок та база відпочинку, атракціон, парк, організований пляж, спортивний та оздоровчий табір, туристична база та база відпочинку тощо)

15 Місце для занять спортом (стадіон, спортивний зал, футбольне поле, ковзанка, кінно-спортивна база, спортивний майданчик тощо)

16 Торговельний об'єкт (ринок, магазин) або об'єкт громадського харчування (ресторан, кафе, їдальня тощо)

17 Місце неорганізованого відпочинку та туризму (ліс, річка, неорганізований пляж, гори, печери тощо)

18 Місце проживання (квартира, житловий будинок, дача, домашні та господарські приміщення тощо)

19 Спеціальне місце перебування (гуртожиток, лікарня, госпіталь, дитячий будинок, будинок для престарілих, притулок тощо)

20 Дача, садова та присадибна ділянки, город, гараж

21 Дорога, вулиця, тротуар, стежка, сходи

22 Транспортні засоби (автобус, трамвай, метрополітен тощо)

23 Ліфт будинку

24 Інші місця


Додаток 7

до Порядку розслідування

та обліку нещасних випадків

невиробничого характеру


Зразок


ЖУРНАЛ

РЕЄСТРАЦІЇ НЕЩАСНИХ ВИПАДКІВ НЕВИРОБНИЧОГО ХАРАКТЕРУ

______________________________

(найменування організації)


№ з/п

Прізвище, ім'я та по батькові потерпілого, рік народження

Професія (посада) або рід занять

Адреса потерпілого

Місце, де стався нещасний випадок

Дата і час травмування

Дата і час звернення до лікувально–профілактичного закладу

Дата складення акта за формою НТ

Подія, що призвела до нещасного випадку

Причини травму вання

Діагноз

Дата видачі акта за формою НТ та підпис особи, яка його отримала


Додаток 8

до Порядку розслідування

та обліку нещасних випадків

невиробничого характеру


Зразок


ЗВІТ

ПРО НЕЩАСНІ ВИПАДКИ НЕВИРОБНИЧОГО ХАРАКТЕРУ

за _______________200 _ р.

____________________________________________

(найменування лікувально-профілактичного закладу, місцевого органу виконавчої влади

або органу місцевого самоврядування)


Код


Усього нещасних випадків

Усього потерпілих

У тому числі зі смертельним наслідком

Групових нещасних випадків

З дітьми віком до 14 років

усього

Усього потерпілих

у тому числі із

смертельним наслідком

Усього випадків

Усього потерпілих

у тому числі із смертельним наслідком

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11


Усі події, у тому числі:

1000 Пов'язані з транспортом

1001 у тому числі ДТП

1100 Пов'язані з використанням газу в побуті

1200 Випадкові падіння потерпілого

1300 Випадкова дія механічних сил

1400 Дія предметів та деталей, що рухаються, обертаються, розлітаються

1500 Ураження електричним струмом

1600 Вибухи

1700 Вплив екстремальних температур (крім пожеж)

1800 Пожежа

1900 Випадкові отруєння, у тому числі:

1901 продуктами харчування та безалкогольними напоями

1902 алкогольними напоями

1903 наркотичними засобами, психотропними речовинами та прекурсорами


2000 Дія випромінювань

2100 Самогубство, самопошкодження

2200 Голодування, виснаження

2300 Утоплення

2400 Вбивство чи нанесення ушкоджень іншою особою

2500 Використання або контакт з вогнепальною зброєю

2600 Контакти з представниками флори і фауни

2700 Техногенне та стихійне лихо, дія сил природи

2800 Інші


_________________

Примітка. Графи 3, 6 лікувально-профілактичними закладами не заповнюються.