Зразок | ||||||||||||||
ПОЯСНЮВАЛЬНА ЗАПИСКА | ||||||||||||||
200 | р. о | год. | хв. | |||||||||||
з | ||||||||||||||
(професія (посада), прізвище, ім'я та по батькові потерпілого) | ||||||||||||||
або | ||||||||||||||
(категорія і характер аварії) | ||||||||||||||
(прізвище, ім'я та по батькові особи, | ||||||||||||||
що дає пояснення, її професія (посада), місце | ||||||||||||||
роботи) | ||||||||||||||
Місце проживання: | ||||||||||||||
(У довільній формі дається пояснення відомих фактів, пов'язаних з подією, висловлюється думка щодо її обставин і причин. Зазначаються посадові особи, дії чи бездіяльність яких стали основною або супутньою причиною нещасного випадку (аварії), а також висловлюються пропозиції щодо запобігання подібним подіям). | ||||||||||||||
(підпис) | (ініціали та прізвище) | (дата подання пояснювальної записки) | ||||||||||||
Додаток 13
до Порядку
Зразок
ПРОЦЕДУРА
встановлення зв'язку захворювання з умовами праці
1. Професійний характер захворювання (отруєння) встановлюється експертною комісією спеціалізованого лікувально-профілактичного закладу, склад якої затверджує керівник цього закладу.
У разі потреби до роботи експертної комісії залучаються спеціалісти (представники) підприємства, робочого органу Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань, первинної організації профспілки, членом якої є потерпілий, або уповноважена найманими працівниками особа з питань охорони праці, якщо хворий не є членом профспілки.
2. Голова експертної комісії повинен пройти підготовку з питань професійної патології в клініках науково-дослідних інститутів гігієни праці та професійних захворювань або медицини праці з одержанням відповідного документа, а також мати досвід роботи у сфері професійної патології та стаж роботи за фахом не менше ніж 5 років.
3. Рішення про зв'язок захворювання з умовами праці приймається на підставі клінічних, функціональних досліджень (амбулаторних або стаціонарних) з урахуванням відомостей, зазначених у таких документах:
– копія трудової книжки - для визначення стажу роботи в умовах дії виробничих факторів;
– виписка з амбулаторної картки (форма 025/у) або з історії хвороби, у якій відображено початок та динаміку розвитку захворювання;
– медичний висновок головного спеціаліста з професійної патології Автономної Республіки Крим, області, мм. Києва і Севастополя;
– санітарно-гігієнічна характеристика умов праці, що складається фахівцями установи державної санітарно-епідеміологічної служби, яка обслуговує підприємство;
– висновки фтизіатра, нарколога та інші документи - у разі потреби;
– акт форми Н-5, акт форми Н-1 - у разі гострого професійного захворювання (отруєння).
4. Висновок експертної комісії спеціалізованого лікувально-профілактичного закладу про наявність (відсутність) професійного характеру захворювання хворому не видається, а надсилається головному спеціалісту з професійної патології Автономної Республіки Крим, області, мм. Києва і Севастополя за місцем роботи або проживання хворого.
Хворому видається довідка про стаціонарне (амбулаторне) обстеження в спеціалізованому лікувально-профілактичному закладі.
У висновку крім діагнозу обов'язково зазначається встановлення (не встановлення) професійного характеру захворювання.
Додаток 14
до Порядку
Зразок | Форма П-3 | |||||||||||||||
ПОВІДОМЛЕННЯ | ||||||||||||||||
Прізвище, ім'я та по батькові | ||||||||||||||||
Стать | Вік | |||||||||||||||
(повних років) | ||||||||||||||||
Найменування підприємства, код згідно з ЄДРПОУ, реєстраційний номер підприємства у Фонді соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань | ||||||||||||||||
Орган, до сфери управління якого належить підприємство | ||||||||||||||||
Діагноз: | ||||||||||||||||
основний | ||||||||||||||||
супутній | ||||||||||||||||
Виробничий фактор, шкідлива речовина, найменування трудового процесу, що спричинив захворювання | ||||||||||||||||
Дата встановлення остаточного діагнозу | ||||||||||||||||
Найменування закладу, що встановив діагноз | ||||||||||||||||
Реєстраційний номер повідомлення | від | 200 | р. | |||||||||||||
Головний лікар | ||||||||||||||||
(підпис) | (ініціали та прізвище) | |||||||||||||||
МП | ||||||||||||||||
Дата відправлення повідомлення | 200 | р. | ||||||||||||||
(посада особи, яка надіслала повідомлення) | (підпис) | (ініціали та прізвище) | ||||||||||||||
Дата одержання повідомлення | 200 | р. | ||||||||||||||
(посада особи, яка одержала повідомлення) | (підпис) | (ініціали та прізвище) | ||||||||||||||
Додаток 15
до Порядку
Зразок | Форма П-4 | ||||||||||||||||||||
ЗАТВЕРДЖУЮ | |||||||||||||||||||||
(посада санітарного лікаря) | |||||||||||||||||||||
(підпис) | (ініціали та прізвище) | ||||||||||||||||||||
200 | р. | ||||||||||||||||||||
МП | |||||||||||||||||||||
АКТ | |||||||||||||||||||||
1. Дата складення | 20 | р. | |||||||||||||||||||
2. Місце складення | |||||||||||||||||||||
(район, місто, село) | |||||||||||||||||||||
3. Найменування підприємства, код згідно з ЄДРПОУ | |||||||||||||||||||||
4. Реєстраційні відомості підприємства (страхувальника) у Фонді соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань: | |||||||||||||||||||||
реєстраційний номер страхувальника | |||||||||||||||||||||
дата реєстрації | |||||||||||||||||||||
найменування основного виду діяльності та його код згідно з КВЕД | |||||||||||||||||||||
встановлений клас професійного ризику виробництва | |||||||||||||||||||||
5. Найменування цеху, дільниці, відділу | |||||||||||||||||||||
6. Орган, до сфери управління якого належить підприємство | |||||||||||||||||||||
7. Комісія | |||||||||||||||||||||
у складі голови | |||||||||||||||||||||
(прізвище, ім'я та по батькові) | (посада, місце роботи) | ||||||||||||||||||||
членів комісії | |||||||||||||||||||||
(прізвище, ім'я та по батькові) | (посада, місце роботи) | ||||||||||||||||||||
(прізвище, ім'я та по батькові) | (посада, місце роботи) | ||||||||||||||||||||
провела розслідування випадку хронічного професійного захворювання (отруєння) | |||||||||||||||||||||
(діагноз) | |||||||||||||||||||||
8. Дата надходження повідомлення до установи державної санітарно-епідеміологічної | |||||||||||||||||||||
служби | 20 | р. | |||||||||||||||||||
9. Дата встановлення остаточного діагнозу | 20 | р. | |||||||||||||||||||
10. Найменування лікувально-профілактичного закладу, який установив діагноз | |||||||||||||||||||||
11. Захворювання виявлено під час медичного огляду, звернення | |||||||||||||||||||||
(найменування лікувально-профілактичного закладу) | |||||||||||||||||||||
12. Відомості про хворого | |||||||||||||||||||||
(прізвище, ім'я та по батькові) | |||||||||||||||||||||
ідентифікаційний код | стать | вік | |||||||||||||||||||
(повних років) | |||||||||||||||||||||
професія (посада) | |||||||||||||||||||||
(згідно з класифікатором ДК-003) | |||||||||||||||||||||
стаж роботи | , | ||||||||||||||||||||
(загальний) | (за цією професією) | ||||||||||||||||||||
, | |||||||||||||||||||||
(у цьому цеху) | (в умовах впливу шкідливих факторів) | ||||||||||||||||||||
13. Висновок про наявність шкідливих умов праці | |||||||||||||||||||||
14. Діагноз | |||||||||||||||||||||
(найменування основного діагнозу та його код згідно з | |||||||||||||||||||||
класифікатором МХК-10) | |||||||||||||||||||||
(найменування супутнього діагнозу та його код згідно з | |||||||||||||||||||||
класифікатором МХК-10) | |||||||||||||||||||||
15. На момент розслідування потерпілий | |||||||||||||||||||||
(ініціали та прізвище) | |||||||||||||||||||||
на іншу роботу, перебуває на амбулаторному лікуванні, госпіталізований, переведений на інвалідність, помер (непотрібне закреслити). | |||||||||||||||||||||
16. Професійне захворювання виникло за таких обставин (зазначаються конкретні факти невиконання технологічних регламентів виробничого процесу; порушень режиму експлуатації технологічного устаткування, приладів, робочого інструменту; аварійних ситуацій; пошкодження захисних засобів і механізмів, систем вентиляції, екранування, сигналізації, освітлення, кондиціювання повітря; порушення правил техніки безпеки, гігієни праці; відсутність (невикористання) засобів індивідуального захисту; недосконалість технології, механізмів, робочого інструменту; неефективність роботи систем вентиляції, кондиціювання повітря, захисних засобів, механізмів, засобів індивідуального захисту; відсутність заходів і засобів рятувального характеру тощо) | |||||||||||||||||||||
17. Причина професійного захворювання | |||||||||||||||||||||
(Зазначаються виробничі фактори, що призвели до захворювання: | |||||||||||||||||||||
запиленість повітря робочої зони (концентрація пилу), у тому числі вміст вільного двоокису кремнію: | |||||||||||||||||||||
середній - | , максимальний - | ; | |||||||||||||||||||
загазованість повітря робочої зони шкідливими речовинами (концентрація речовин та їх гранично допустима концентрація); | |||||||||||||||||||||
підвищені та знижені температури, температура поверхні устаткування, матеріалів, повітря робочої зони; | |||||||||||||||||||||
рівень шуму; | |||||||||||||||||||||
рівень загальної та локальної вібрації; | |||||||||||||||||||||
рівень інфразвукового коливання, ультразвуку; | |||||||||||||||||||||
рівень електромагнітного випромінювання; | |||||||||||||||||||||
рівень барометричного тиску; | |||||||||||||||||||||
рівень вологості та рухомості повітря; | |||||||||||||||||||||
рівень іонізуючого випромінювання; | |||||||||||||||||||||
контакт із джерелами інфекційних захворювань, конкретні найменування захворювань; | |||||||||||||||||||||
рівень фізичного перевантаження (параметри, ступінь, важкість роботи); | |||||||||||||||||||||
інші виробничі фактори згідно з гігієнічною класифікацією праці). | |||||||||||||||||||||
18. З метою ліквідації і запобігання професійним захворюванням (отруєнням) пропонується | |||||||||||||||||||||
(прізвище, ім'я та по батькові, посада особи, якій адресована | |||||||||||||||||||||
пропозиція, найменування організаційних, технічних і | |||||||||||||||||||||
санітарно-гігієнічних заходів, строк їх виконання) | |||||||||||||||||||||
19. Прізвища, імена та по батькові, посади осіб, які порушили законодавство про охорону праці, гігієнічні регламенти і нормативи (закони та інші нормативно-правові акти, вимоги яких порушені, із зазначенням статей, пунктів тощо): | |||||||||||||||||||||
Голова комісії | |||||||||||||||||||||
(підпис) | (ініціали та прізвище) | ||||||||||||||||||||
Члени комісії | |||||||||||||||||||||
(підпис) | (ініціали та прізвище) | ||||||||||||||||||||
(підпис) | (ініціали та прізвище) | ||||||||||||||||||||