Додаток 5
до Порядку
Зразок Форма П-5
КАРТА ОБЛІКУ
професійного захворювання (отруєння)
Дата заповнення | Реєстраційний номер |
Зміст інформації | N | Код | ||||||||||||||||||
1 | 2 | 3 | ||||||||||||||||||
Автономна Республіка Крим або область _________________________ | 1 | |||||||||||||||||||
Район, місто, село ____________________________________________ ____________________________________________________________ | 2 | |||||||||||||||||||
Орган, до сфери управління якого належить підприємство __________ ____________________________________________________________ | 3 | |||||||||||||||||||
Основний вид економічної діяльності підприємства, код згідно з КВЕД ______________________________________________________ | 4 | |||||||||||||||||||
Найменування підприємства, код згідно з ЄДРПОУ___________________________________________________ | 5 | |||||||||||||||||||
Цех, дільниця ________________________________________________ ____________________________________________________________ | 6 | |||||||||||||||||||
Дата одержання повідомлення про профзахворювання______________ | 7 | |||||||||||||||||||
Кількість одночасно потерпілих з урахуванням даної особи_________ | 8 | |||||||||||||||||||
Прізвище, ім'я та по батькові потерпілого ________________________ ____________________________________________________________ | 9 | |||||||||||||||||||
Стать: чоловіча - 1, жіноча – 2 __________________________________ | 10 | |||||||||||||||||||
Вік (кількість повних років) ____________________________________ | 11 | |||||||||||||||||||
Професія ____________________________________________________ ____________________________________________________________ | 12 | |||||||||||||||||||
Стаж роботи за даною професією _______________________________ | 13 | |||||||||||||||||||
Стаж роботи в умовах дії шкідливого виробничого фактору, що спричинив професійне захворювання (отруєння)___________________ | 14 | |||||||||||||||||||
Шкідливі виробничі фактори, що спричинили професійне захворювання (отруєння) згідно з гігієнічною класифікацією праці | ||||||||||||||||||||
Основний ___________________________________________________ ____________________________________________________________ | 15 | |||||||||||||||||||
(конкретні найменування згідно з класифікатором N 6) | ||||||||||||||||||||
Супутній ____________________________________________________ ____________________________________________________________ | 16 | |||||||||||||||||||
(конкретні найменування згідно з класифікатором N 6) | ||||||||||||||||||||
Параметри факторів __________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ | ||||||||||||||||||||
Основного___________________________________________________ ____________________________________________________________ | 17 | |||||||||||||||||||
Супутнього__________________________________________________ ____________________________________________________________ | 18 | |||||||||||||||||||
Обставини виникнення професійного захворювання (отруєння): | ||||||||||||||||||||
1. __________________________________________________________ ____________________________________________________________ | 19 | |||||||||||||||||||
2. __________________________________________________________ ____________________________________________________________ | 20 | |||||||||||||||||||
Вид професійного захворювання: захворювання – 1, отруєння – 2 ________________________________ | 21 | |||||||||||||||||||
Форма професійного захворювання: гостре -1, хронічне – 2 _______________________________________ | 22 | |||||||||||||||||||
Діагноз: 1. Основний _________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ | 23 | |||||||||||||||||||
2. Супутній - виробничо обумовлений___________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ | 24 | |||||||||||||||||||
Стадії захворювання (1, 2, 3) | ||||||||||||||||||||
основного ___________________________________________________ | 25 | |||||||||||||||||||
супутніх ____________________________________________________ | 26 | |||||||||||||||||||
Професійне захворювання (отруєння) виявлено: під час медогляду – 1, під час звернення – 2 _______________________ | 27 | |||||||||||||||||||
Діагноз встановлено: лікувально-профілактичним закладом – 1, відділенням професійної патології – 2, науково-дослідним інститутом – 3 ____________ | 28 | |||||||||||||||||||
Тяжкість захворювання: без втрати працездатності – 1, з втратою працездатності – 2, смерть – 3 ________________________________ | 29 | |||||||||||||||||||
Пенсіонер: не працює – 1, працює – 2 __________________________ | 30 | |||||||||||||||||||
Заходи, вжиті установою державної санітарно–епідеміологічної служби______________________________________________________ | 31 | |||||||||||||||||||
__________________________________________ | ___________________________________ | |||||||||||||||||||
(підпис санітарного лікаря ) | (ініціали та прізвище) | |||||||||||||||||||
МП
Додаток 6
до Порядку
Зразок
ЖУРНАЛ
реєстрації осіб, що потерпіли від нещасних випадків
на | |||||||||
(найменування підприємства, робочого органу виконавчої дирекції Фонду соціального страхування | |||||||||
від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань) | |||||||||
№ з/п | Дата і час події | Прізвище ім'я та по батькові потерпілого | Професія (посада) | Місце події (цех, дільниця, об'єкт тощо) | Обставини і причини нещасного випадку | Наслідки нещасного випадку, діагноз захворювання (отруєння), пов’язаного з умовами праці | Заходи щодо запобігання нещасним випадкам | Відмітка про виконання заходів | Дата видачі актів форми Н–5, форми Н–1 або форми НПВ і підпис особи, яка їх одержала |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
___________________
Примітка. Порядковий номер реєстрації повинен відповідати номеру акта форми Н–1 або форми НПВ.
Найменування підприємства | ||
№ та дата відправлення | ||
(найменування організації, | ||
(найменування підприємства, | ||
прізвище, ім'я та по батькові | ||
код згідно з ЄДРПОУ, | ||
її керівника чи особи, яким | ||
реєстраційний номер підприємства | ||
надсилається повідомлення, | ||
у Фонді соціального страхування | ||
адреса) | ||
від нещасних випадків на виробництві | ||
та професійних захворювань) |