Рисунок D.6 — Декілька прикладів заходів з контролювання ризиків
D.5.4 Процеси виробництва та контролювання ризиків
Відсутність контролювання виробничого процесу може поставити під сумнів вимоги щодо безпеки медичних виробів, наприклад:
введенням залишків чи небажаних часток;
впливом на критичні фізичні та хімічні властивості матеріалів, такі як покриття поверхні, межа міцності, опір старінню, однорідність тощо;
перевищенням критично допустимих відхилів або
пошкодженням цілісності компонентів зварювання, склеювання або кріплення.
Для контролювання такого ризику(-ів) важливо ідентифікувати елементи виробничого процесу.
Деякі з цих ризиків можна найбільш ефективно контролювати за допомогою ретельної уваги до процесу виробництва. В таких випадках можуть бути корисними такі методи, як система аналізування ризиків та критичних контрольних точок (НАССР) (див. G.6).
D.5.5 Стандарти та контролювання ризиків
Застосовуючи стандарт, виробник може спростити завдання аналізування залишкового ризику, але слід наголосити, що стандарти не охоплюють всі ризики, пов’язані з виробом.
Багато стандартів охоплюють обов’язкову безпеку, запобіжні заходи та інформацію про безпеку медичних виробів. Якщо існують відповідні стандарти з безпеки, вони можуть охоплювати деякі або всі ризики, з якими треба мати справу щодо конкретного медичного виробу. Припускають, що, за умови відсутності об’єктивних доказів протилежного, дотримання вимог відповідних стандартів веде до зниження певних ризиків до допустимого рівня, але відповідальність за їхнє перевірення стосовно конкретного медичного виробу покладено на виробника.
D.6 Аналізування співвідношення ризик/користь
D.6.1 Загальні положення
Цей стандарт не вимагає аналізування співвідношення ризик/користь стосовно кожного ризику. Аналізування співвідношення ризик/користь використовують для обґрунтування ризику після застосування всіх практичних заходів щодо зниження ризику. Якщо після застосування цих заходів ризик все ще не можна вважати допустимим, необхідно провести аналізування співвідношення ризик/користь для з’ясування, чи може медичний виріб приносити більше користі, ніж шкоди.
Взагалі, якщо всі практично можливі заходи контролювання ризиків є недостатніми для відповідності критеріям допустимості у плані управління ризиками, від такого проекту треба відмовитися. Однак у деяких випадках значні ризики можна виправдати, якщо їх перевищує очікувана користь від застосування медичного виробу. Цей стандарт дозволяє виробникам аналізувати співвідношення ризик/користь для визначення, чи є залишковий ризик допустимим з огляду на користь.
Вирішувати про перевагу користі над ризиками мають досвідчені та добре обізнані особи. Особливу увагу у питанні допустимості залишкового ризику треба приділити тому, чи досягається клінічна користь використанням альтернативних рішень щодо конструкції чи терапевтичних опцій, за допомогою яких можна уникнути ризику чи зменшити загальний ризик. Доцільність подальшого зменшення ризику слід враховувати перед розглядом обсягу користі (див. D.8.4). Цей стандарт пояснює, як характеризувати ризики так, щоб ідентифікувати визначені ризики з високим ступенем впевненості. На жаль, не існує стандартизованого підходу для визначення користі.
D.6.2 Визначення користі
Користь від застосування медичного виробу пов’язана з ймовірністю та ступенем покращення стану здоров’я, що очікується від його використання. Користь можна визначити за допомогою такого:
ефективність, що очікується під час клінічного використання;
очікуваний клінічний результат такої діяльності;
фактори, що стосуються ризиків та користі від інших способів лікування.
Впевненість у визначенні користі значною мірою залежить від надійності доказів, що пов’язані з цими факторами. Це передбачає визнання того, що треба врахувати деякі можливі наслідки та фактори:
буде важко порівнювати різні наслідки, наприклад, що гірше — біль чи втрата рухливості? Різні наслідки можуть бути спричинені тим, що побічні дії значною мірою відрізняються від початкової проблеми;
важко враховувати нестабільні наслідки. Вони можуть бути результатом як реабілітаційного періоду, так і довготривалих ефектів.
Через труднощі точного підходу, як правило, треба робити спрощувальні припущення. Таким чином, доцільним виявляється зосередження уваги на найімовірніших наслідках для кожної ситуації, а також тих, що є найбільш чи найменш бажаними.
Визначення клінічної користі може помітно варіювати між різними етапами циклу проектування. Якщо наявні надійні дані відповідної функціональності та ефективності виробу, можна впевнено визначити клінічну користь. У випадках, коли клінічні дані обмежені у кількості чи якості, користь можна визначити з більшою мірою невпевненості. Наприклад, інколи на ранніх стадіях процесу необхідно визначити очікуваний рівень покращення здоров’я від призначення виробу; однак, за відсутності відповідних клінічних даних, ймовірність досягнення передбаченої функціональності та бажаного клінічного ефекту необхідно буде передбачити посиланням на заходи гарантії якості, а також робочі характеристики in vitro або in vivo.
Якщо у визначенні користі наявні значні ризики та високий рівень невпевненості, необхідно буде якомога швидше перевірити очікувану функціональність або ефективність аналізуванням непрямих показників чи клінічного дослідження. Це важливо для підтвердження того, що баланс співвідношення ризик/користь є таким, як і передбачалося, а також щоб підтвердити уникнення невиправданого значного залишкового ризику, якому можуть піддаватися пацієнти. Стандарти ISO 14155-1 [10] та ISO 14155-2 [11] визначають процедури клінічних досліджувань медичних виробів.
D.6.3 Критерії оцінювання співвідношення ризик/користь
Особи, які беруть участь в оцінюванні співвідношення ризик/користь, зобов’язані під час прийняття рішень щодо управління ризиком розуміти та брати до уваги технічний, клінічний, регуляторний, економічний, соціологічний та політичний контекст. Це може передбачати тлумачення фундаментальних вимог, встановлених відповідними положеннями чи стандартами, якщо вони стосуються досліджуваного виробу за очікуваних умов використання. Оскільки такий вид аналізування є специфічним для кожного виробу, подальше використання загальних рекомендацій (керівництва) є неможливим. Замість цього можна припустити, що вимоги безпеки, визначені стандартами, що охоплюють окремі вироби чи ризики, пов’язані з допустимим рівнем ризику, особливо у випадках, коли використання цих стандартів санкціоновано домінуючою регуляторною системою. Треба звернути увагу на те, що може виникнути необхідність у здійсненні, відповідно до офіційно встановленої процедури, клінічного дослідження, з метою перевірення допустимості балансу медичної користі та залишкового ризику.
D.6.4 Порівняння співвідношення ризик/користь
Безпосереднє порівняння ризиків та користі є дійсним лише за умови використання спільної шкали. Під час використання спільної шкали порівняння ризиків та користі можна оцінити кількісно. За непрямих порівнянь ризиків та користі спільну шкалу не використовують, їх оцінюють якісно. Незалежно від типу оцінення — кількісного чи якісного — під час порівняння ризиків та користі треба враховувати такі пункти:
На початковому етапі, пошуку літературі інформації про досліджуваний небезпечний фактор (фактори) та клас виробів може забезпечити розуміння відношення користі до ризику.
Вироби значного співвідношення ризик/користь представляють, як правило, найкращу технологію, яка пропонує клінічну користь, але не усуває повністю ризик ушкодження чи хвороби. Таким чином, розуміння поточної технології у відношенні до медичної практики є необхідною умовою для здійснення точного аналізування співвідношення ризик/користь. Порівняння співвідношення ризик/ користь може бути виражене у вигляді порівняння з іншими виробами, представленими на ринку.
Часто для того, щоб підтвердити, що виріб відповідає допустимим критеріям співвідношення ризик/користь, необхідно провести клінічне дослідження, яке може надати кількісну оцінку ризиків та користі. Також клінічне дослідження може містити допустимість для суспільства, тобто пацієнтів, користувачів, практикуючих лікарів.
Для виробів значного співвідношення ризик/користь, маркування має містити відповідну інформацію для користувачів, пацієнтів та практикуючих лікарів, щоб гарантувати прийняття особами відповідних рішень щодо співвідношення ризик/користь перед використанням виробу.
— Для виробів значного співвідношення ризик/користь, як правило, існують додаткові регуляторні вимоги, які слід виконувати до виходу виробу в обіг.
Перед впровадженням нового чи допрацьованого виробу, для якого необхідно провести аналізування співвідношення ризик/користь, виробник підсумовує наявну інформацію, пов’язану з визначенням співвідношення ризик/користь та належним чином задокументовує висновки щодо співвідношення ризик/користь з їхнім обґрунтуванням. Керівництво щодо здійснення пошуку клінічних даних у літературі подано у додатку А стандарту ISO 14155-1:2003 [10].
D.6.5 Приклади співвідношення ризик/користь
Приклад 1:
Опіки можуть виникати, якщо зворотній електрод високочастотного хірургічного виробу неправильно під’єднаний до пацієнта. Хоча дотримання вимог відповідних стандартів мінімізує виникнення таких опіків, вони все ж трапляються. Незважаючи на це, користь від застосування високочастотного хірургічного виробу, порівняно з іншими хірургічними методами, переважає залишковий ризик спричинення опіків.
Приклад 2:
Хоча відомо, що застосування рентгенівського випромінювання завдає шкоди, клінічна ефективність традиційних діагностичних зображень виправдовує їхнє використання. Однак небажаний вплив випромінювання на пацієнтів не можна ігнорувати. Існують стандарти для мінімізації впливу випромінювання на пацієнтів, що охоплюють рішення щодо питання співвідношення ризик/користь. Коли розглядають намір здійснення нового застосування іонізувального випромінювання для отримання діагностичного зображення, а чинні стандарти не застосовують, виробник має перевіряти, що результати аналізування співвідношення ризик/користь не гірші від результатів подібних аналізувань альтернативних виробів та методів лікування.
Приклад 3:
Після імплантації компоненти імплантату завитка внутрішнього вуха, такі як стимулятор приймача імплантату з матрицею електродів, нелегко замінити. Вони мають залишатися імплантованими все життя, тому необхідно, щоб вони надійно функціонували протягом років та десятиліть. (Це особливо важливо, коли мова йде про застосування у молодої людини або дитини). Можна провести прискорений тест на надійність з метою виявлення механізмів окремих збоїв. Однак перевірення надійності компонентів, що мають працювати впродовж десятиліть, є непрактичним. Тому загальний залишковий ризик, включаючи ризик виникнення збоїв у роботі виробу, порівнюють з користю, яка надає можливість покращення слуху. Загальний залишковий ризик буде залежати від очікуваної надійності компонентів та впевненості, яку надають оцінки надійності тих компонентів, які не можна перевірити. У деяких випадках залишковий ризик переважатиме користь; в інших випадках користь переважатиме ризик.
D.7 Оцінювання загального залишкового ризику
D.7.1 Загальні положення
Оцінювання загального залишкового ризику є пунктом розгляду залишкового ризику з точки зору широкої перспективи. Виробник має вирішити, як оцінити залишковий ризик з огляду на критерії допустимості ризику.
Оцінювання загального залишкового ризику повинні здійснювати особи, які мають відповідні знання, досвід та повноваження для виконання таких завдань. Часто бажаною є участь спеціалістів, які мають відповідні знання та досвід у роботі з цим медичним виробом (див. 3.3).
Пріоритетного методу для оцінення загального залишкового ризику не існує і відповідальним за визначення відповідного методу є виробник. Перелік деяких можливих методів наведено разом з обґрунтуванням їхнього вибору.
D.7.2 Аналізування «дерева» подій
Певна послідовність подій може призвести до виникнення декількох різних індивідуальних ризиків, кожен з яких є частиною загального залишкового ризику. Наприклад, повторне застосування виробу одноразового використання може бути пов’язане з повторним інфікуванням, вимиванням токсичних речовин, механічними збоями в роботі через старіння та залишками біологічно несумісних дезінфіку- вальних речовин. Для аналізування цих ризиків придатним може виявитися аналізування «дерева» подій. Окремі залишкові ризики слід розглядати разом для визначення допустимості загального залишкового ризику.
D.7.3 Аналізування суперечливих вимог
Заходи з контролювання ризиків, що пов’язані з індивідуальними ризиками, можуть призвести до суперечливих вимог, наприклад, застереження щодо ризику непритомного пацієнта, який може впасти з оглядового столу, виявиться таким: «ніколи не залишайте непритомного пацієнта без уваги» може суперечити застереженню «не просвічувати пацієнта рентгенівським промінням», що має на меті захистити оператора від дії випромінювання.
D.7.4 Аналізування «дерева» помилок
Шкода пацієнту чи користувачу може бути завдана у різних небезпечних ситуаціях (див. додаток Е). У таких випадках вірогідність нанесення шкоди, яку використовують для визначення загального залишкового ризику, базується на поєднанні окремих вірогідностей. Аналізування «дерева» помилок може бути доцільним методом для отримання сукупної вірогідності шкоди.
