Додаток

.

Хворому видається довідка про стаціонарне (амбулаторне)

обстеження в спеціалізованому лікувально-профілактичному закладі.

У висновку крім діагнозу обов'язково зазначається

встановлення (невстановлення) професійного характеру захворювання.

Додаток 14 до Порядку

Форма П-3

ПОВІДОМЛЕННЯ
про професійне захворювання (отруєння)

Прізвище, ім'я та по батькові

Стать

Вік

(повних років)

Найменування підприємства, код згідно з ЄДРПОУ, реєстраційний номер підприємства у Фонді соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань

Орган, до сфери управління якого належить підприємство

Діагноз: основний

супутній

Виробничий фактор, шкідлива речовина, найменування трудового процесу, що спричинив захворювання

Дата встановлення остаточного діагнозу

Найменування закладу, що встановив діагноз

Реєстраційний номер повідомлення від 20__ р.

Головний лікар

(підпис) (ініціали та прізвище)

М.П.

Дата відправлення повідомлення 20__ р.

(посада особи, яка надіслала (підпис) (ініціали та прізвище)

повідомлення)

Дата одержання повідомлення 20__ р.

(посада, прізвище та підпис (підпис) (ініціали та прізвище)

особи, яка одержала

повідомлення)

Додаток 15 до Порядку

Форма П-4

ЗАТВЕРДЖУЮ

(посада санітарного лікаря)

(підпис) (ініціали та прізвище)

20__ р.

М.П.

АКТ
розслідування хронічного професійного захворювання

1. Дата складення 20__ р.

2. Місце складення

(район, місто, село)

3. Найменування підприємства, код згідно з ЄДРПОУ

4. Реєстраційні відомості підприємства (страхувальника) у

Фонді соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань:

реєстраційний номер страхувальника

дата реєстрації

найменування основного виду діяльності та його код згідно

з КВЕД

встановлений клас професійного ризику виробництва

5. Найменування цеху, дільниці, відділу

6. Орган, до сфери управління якого належить підприємство

7. Комісія

у складі голови

(прізвище, ім'я та (посада, місце роботи)

по батькові)

членів комісії

(прізвище, ім'я та (посада, місце роботи)

по батькові)

провела розслідування випадку хронічного професійного захворювання

(отруєння)

(діагноз)

8. Дата надходження повідомлення до установи державної

санітарно-епідеміологічної служби 20__ р.

9. Дата встановлення остаточного діагнозу 20__ р.

10. Найменування лікувально-профілактичного закладу, який установив діагноз

11. Захворювання виявлено під час медичного огляду, звернення

(найменування лікувально-профілактичного закладу)

12. Відомості про хворого

(прізвище, ім'я та по батькові)

ідентифікаційний код стать вік

(повних років)

п

(згідно з класифікатором ДК-003)

рофесія (посада)

стаж роботи ,

(загальний) (за цією професією)

(у цьому цеху) в умовах впливу шкідливих факторів)

13. Висновок про наявність шкідливих умов праці

14. Діагноз ,

(найменування основного діагнозу та його код згідно з

класифікатором МХК-10)

(найменування супутнього діагнозу та його код згідно з
класифікатором МХК-10)

15. На момент розслідування потерпілий (ініціали та прізвище)

спроможний працювати за своєю професією, переведений на іншу роботу, перебуває на амбулаторному лікуванні, госпіталізований, переведений на інвалідність, помер (непотрібне закреслити).

16. Професійне захворювання виникло за таких обставин (зазначаються конкретні факти невиконання технологічних регламентів виробничого процесу; порушень режиму експлуатації технологічного устатковання, приладів, робочого інструменту; аварійних ситуацій; пошкодження захисних засобів і механізмів, систем вентиляції, екранування, сигналізації, освітлення, кондиціювання повітря; порушення правил техніки безпеки, гігієни праці; відсутність (невикористання) засобів індивідуального захисту; недосконалість технології, механізмів, робочого інструменту; неефективність роботи систем вентиляції, кондиціювання повітря, захисних засобів, механізмів, засобів індивідуального захисту; відсутність заходів і засобів рятувального характеру тощо)

17. Причина професійного захворювання

(Зазначаються виробничі фактори, що призвели до захворювання:

запиленість повітря робочої зони (концентрація пилу), у тому числі вміст вільного двоокису кремнію: середній - ,

максимальний - ;

загазованість повітря робочої зони шкідливими речовинами

(концентрація речовин та їх гранично допустима концентрація);

підвищені та знижені температури, температура поверхні

устатковання, матеріалів, повітря робочої зони;

рівень шуму;

рівень загальної та локальної вібрації;

рівень інфразвукового коливання, ультразвуку;

рівень електромагнітного випромінювання;

рівень барометричного тиску;

рівень вологості та рухомості повітря;

рівень іонізуючого випромінювання;

контакт із джерелами інфекційних захворювань, конкретні

найменування захворювань;

рівень фізичного перевантаження (параметри, ступінь, важкість

роботи);

інші виробничі фактори згідно з гігієнічною класифікацією праці.)

18. З метою ліквідації і запобігання професійним

захворюванням (отруєнням) пропонується

18. Прізвища, імена та по батькові, посади осіб, які порушили законодавство про охорону праці, гігієнічні регламенти і нормативи (закони та інші нормативно-правові акти, вимоги яких порушені, із зазначенням статей, пунктів тощо):

Голова комісії

Члени комісії

(підпис)

(підпис)

(ініціали та прізвище)

(ініціали та прізвище)

Додаток 16
до Порядку

ЖУРНАЛ

о

Назва |

спеціа- |

бліку професійних захворювань (отруєнь)

Розпочато 20__ р. Закінчено 20__ р.

+ + + + + +

10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16

Наслідки професійного захворювання

Додаток 17 до Порядку

ВІДОМОСТІ
щодо матеріальних втрат, заподіяних аварією, що сталася
20__ р. о __ год. __ хв.

на

(найменування підприємства,

органу, до сфери управління якого належить підприємство)

1. Категорія і характер аварії

2. Прямі втрати, пов'язані з ліквідацією аварії, всього (тис. гривень) ,

у тому числі:

на підприємстві, де сталася аварія

на інших підприємствах

від ураження населення, житлового фонду і майна громадян

від забруднення навколишнього природного середовища

3. Втрати, пов'язані з невиробленою продукцією, всього (тис. гривень) ,

у тому числі:

на підприємстві, де сталася аварія

на інших підприємствах

Роботодавець

(підпис) (ініціали та прізвище)

Головний бухгалтер

(підпис) (ініціали та прізвище)

Дата складення 20__ р.

М.П.

Додаток 18 до Порядку

ЖУРНАЛ
реєстрації аварій

на

(найменування підприємства)