Додаток

451 - автомобілі

452 - автомобілі спеціалізовані, автопоїзди,

автомобілі-тягачі, кузови-фургони, причепи, тролейбуси,

автонавантажувачі, мотоцикли, велосипеди

472 - трактори

473 - машини сільськогосподарські

474 - машини для тваринництва, птахівництва і

кормовиробництва

481 - машини для землерийних і меліоративних робіт

482 - машини дорожні, устатковання для приготування будівельних сумішей

483 - устатковання і машини будівельні

484 - устатковання для промисловості будівельних матеріалів

485 - устатковання технологічне для лісозаготівельної і

торф'яної промисловості, машинобудування комунальне

486 - устатковання для кондиціювання повітря і вентиляції

493 - устатковання і прилади для опалення і гарячого

водопостачання

511 - устатковання технологічне і запасні частини до нього для легкої промисловості

512 - устатковання технологічне і запасні частини до нього для вироблення хімічного волокна

513 - устатковання технологічне і запасні частини до нього для харчової, м'ясної, молочної та рибної промисловості

514 - устатковання технологічне і запасні частини до нього для борошномельних, комбікормових підприємств та зерносховищ

515 - устатковання технологічне і запасні частини до нього для торгівлі, громадського харчування та блоків харчування, устатковання холодильне і запасні частини до нього, вироби культурно-побутового призначення та господарського вжитку

516 - устатковання поліграфічне і запасні частини до нього

517 - устатковання технологічне і запасні частини до нього для скляно-ситалової промисловості, кабельної промисловості, для розвантаження, розфасування та упакування мінеральних добрив і отрутохімікатів

525 - устатковання та оснащення спеціальні для ремонту та експлуатації тракторів і сільськогосподарських машин,

транспортування та складської переробки вантажів, пуску і налагоджування, технічного обслуговування та ремонту машин і устатковання тваринницьких та птахівницьких ферм, а також конструкції, устатковання та оснащення споруд захищеного ґрунту

945 - устатковання медичне

947 - устатковання технологічне для медичної промисловості і запасні частини до ньоготеатрально-видовищних підприємств і закладів культури

Додаток 4 до Порядку

Форма НПВ

ЗАТВЕРДЖУЮ

(посада роботодавця або керівника органу,
який призначив комісію)

(підпис) (ініціали та прізвище)

20__ р.

М.П.

АКТ N ___
про нещасний випадок на підприємстві,
не пов'язаний з виробництвом
(прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)

(місце проживання потерпілого)

1. Дата і час настання нещасного випадку --- (число, місяць, рік)

(год., хв.)

2. Найменування підприємства

Місцезнаходження підприємства:

Автономна Республіка

Крим,

область район населений пункт

Форма власності

Орган, до сфери управління якого належить підприємство

Реєстраційні відомості підприємства (страхувальника) у Фонді соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань:

реєстраційний номер

страхувальника -- дата реєстрації найменування основного виду діяльності

та його код згідно

з КВЕД

встановлений клас професійного ризику виробництва

Найменування і місцезнаходження підприємства, де стався нещасний випадок

Цех, дільниця, місце, де стався нещасний випадок ---

3. Відомості про

потерпілого: ---

стать: чоловіча, жіноча ---

число, місяць, рік

народження ---

професія (посада) ---

розряд (клас) ---

стаж роботи загальний ---

стаж роботи за професією

(посадою) ---

ідентифікаційний код ---

4. Проведення навчання та інструктажу з охорони праці:

навчання за професією чи роботою, під час виконання якої стався нещасний випадок ---

(число, місяць, рік) проведення інструктажу:

вступного ---

(число, місяць, рік)

первинного ---

(число, місяць, рік)

повторного ---

(число, місяць, рік)

цільового ---

(число, місяць, рік)

перевірка знань за професією чи видом роботи, під час виконання якої стався нещасний випадок (для

робіт підвищеної небезпеки) ---

(число, місяць, рік)

Робота в умовах дії шкідливих або небезпечних факторів

5. Проходження медичного огляду:

попереднього

(число, місяць, рік) періодичного

(число, місяць, рік)

6. Обставини, за яких стався нещасний випадок

Вид події

Шкідливий або небезпечний фактор та його значення

8. Причини нещасного випадку:

основна

супутні:

9. Устатковання, машини, механізми, транспортні засоби, експлуатація яких призвела до нещасного випадку

(найменування, тип, марка, рік випуску, підприємство-виготовлювач)

10. Діагноз згідно з листком непрацездатності або довідкою лікувально-профілактичного закладу

Перебування потерпілого в стані алкогольного

чи наркотичного сп'яніння

(так, ні)

11. Особи, які допустили порушення законодавства про охорону праці:

(прізвище, ім'я та по батькові, професія, посада, підприємство,

порушення вимог законодавства про

| ДНАОП |

охорону праці із зазначенням статей, розділів, пунктів тощо)

12. Свідки нещасного випадку

(прізвище, ім'я та по батькові, постійне місце проживання)

13. Заходи щодо усунення причин нещасного випадку

Голова комісії

(посада) (підпис) (ініціали та прізвище)

Члени комісії

(посада) (підпис) (ініціали та прізвище)

20__ р.

Додаток 5 до Порядку

Форма П-5

КАРТА ОБЛІКУ
професійного захворювання (отруєння)

N

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

|

Дата заповнення

Реєстраційний номер

Код

+

Автономна Республіка Крим, область

Район, місто, село

Орган, до сфери управління якого належить підприємство

Основний вид економічної діяльності підприємства, код згідно з КВЕД

Найменування підприємства, код згідно з ЄДРПОУ

Цех, дільниця

Дата одержання повідомлення про профзахворювання

Кількість одночасно потерпілих

(з урахуванням даної особи)

Прізвище, ім'я та по батькові потерпілого

Стать: чоловіча - 1, жіноча - 2

Вік (кількість повних років)

Професія

Стаж роботи за

даною професією

Стаж роботи в умовах дії шкідливого виробничого фактору, що спричинив професійне захворювання

(отруєння)

Шкідливі виробничі фактори, що спричинили професійне захворювання (отруєння), згідно з гігієнічною класифікацією

праці:

основний

(найменування згідно з

класифікатором N 6)

супутній

(найменування згідно з

класифікатором N 6)

Параметри факторів:

основного

супутнього

Обставини виникнення професійного захворювання (отруєння):

Вид професійного захворювання:

21

| Від-| Дата |мітка| видачі | про | актів |вико-| форми

отруєння

Форма професійного

захворювання: гостре - 1

хронічне - 2 22 --­

Діагноз:

1. основний 23 ---

--­

2. супутній - виробничо обумовлений 24 ---

--­

Стадії захворювання (1, 2, 3):

основного 25 --­

супутніх 26 --­

Професійне захворювання (отруєння) виявлено:

під час медогляду - 1, під час

звернення - 2 27 --­

Діагноз встановлено:

лікувально-профілактичним закладом - 1, 28 --­

відділенням професійної патології - 2,

науково-дослідним інститутом - 3

Тяжкість захворювання:

без втрати працездатності - 1

з втратою працездатності - 2

смерть - 3 29 --­

Пенсіонер: не працює - 1, працює - 2 30 --­

Заходи, вжиті установою державної санітарно-епідеміологічної --­

служби 31 ---

(підпис санітарного лікаря) (ініціали та прізвище)

М.П.

Додаток 6 до Порядку

ЖУРНАЛ
реєстрації осіб, що потерпіли від нещасних випадків
на

(найменування підприємства, робочого органу виконавчої дирекції

Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань)

N |Дата |Пріз- |Профе-|Місце |Обста-| Нас- |Захо- з/п|і час|вище, | сія |події |вини і|лідки | ди |події| ім'я |(поса-|(цех, |причи-|нещас-| щодо | |та по | да) |діль- |ни не-| ного |запо-

Примітка. Порядковий номер реєстрації повинен відповідати номеру акта форми Н-1 або форми НПВ.

Додаток 7 до Порядку

Форма Н-2

(найменування підприємства, (найменування організації,

код згідно з ЄДРПОУ, прізвище, ім'я та по батькові

реєстраційний номер підприємства її керівника чи особи, яким

у Фонді соціального страхування надсилається повідомлення,

від нещасних випадків на адреса)

виробництві та професійних

захворювань)

ПОВІДОМЛЕННЯ
про наслідки нещасного випадку,
що стався 20__ р.

з

(професія (посада), прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)

(акт форми Н-1 (НПВ) про нещасний випадок від 20__ р.

N __).

1. Діагноз згідно з листком непрацездатності або

довідкою лікувально-профілактичного закладу

2. Найменування лікувально-профілактичного закладу, що встановив діагноз

3. Наслідок нещасного випадку

(потерпілий одужав, переведений на легшу роботу,

установлено інвалідність I, II, III групи, помер)

4. Тривалість виконання потерпілим легшої

роботи, робочих днів

5. Звільнено (згідно з листком непрацездатності)

від роботи з 20__ р.

по 20__ р., тривалість

тимчасової непрацездатності, робочих днів

7. Витрати підприємства, зумовлені нещасним випадком (усього), гривень у тому числі за рахунок коштів Фонду

соціального страхування від нещасних випадків та професійного захворювання | | (далі - Фонд) | | у тому числі: 1) сума відшкодування витрат згідно з листком непрацездатності, всього