---

Організація, що провела обстеження для паспортизації

Останнє обстеження проведено:

* Перелік кодів робіт з обстеження будівель, споруд і мереж, на виконання яких надає право ця ліцензія, наведено в таблиці 5.

3. Технічний стан будівлі (споруди) та висновки

щодо її подальшої експлуатації

3.1. Технічний стан основ та конструктивних елементів за частинами об'єкта надається у таблиці 1.

3.2. Технічний стан інженерного обладнання за частинами об'єкта надається у таблиці 2.

* Проставляється (цифрою та словами) одна з чотирьох категорій технічного стану:

1 - нормальний;

2 - задовільний;

3 - не придатний до нормальної експлуатації;

4 - аварійний.

3.4. Виявлені дефекти та пошкодження і терміни їх усунення надаються у таблиці 3. 3.5. Оцінка потенційних наслідків можливої аварії

4. Інші відомості*

____________

* Наводяться в разі потреби визначення особливостей будівлі (споруди).

4.1. Характерні інженерно-геологічні розрізи.

4.2. Конструктивна схема будівлі або споруди (план, розріз).

4.3. Відомості про реконструкцію, технічне переозброєння будівлі (споруди).

4.4. Наявність підйомно-транспортних пристроїв та механізмів.

4.5. Проектні дані про допустимі корисні навантаження на основні несучі конструкції та елементи будівлі.

Власник (керівник) підприємства __________________________________

(підпис) (прізвище, ініціали)

Керівник групи обстеження ________________________________________

(підпис) (прізвище, ініціали)

Дата обстеження _________________ 199_ р.

Таблиця 1. Технічний стан основ

та конструктивних елементів

за частинами об'єкта

Таблиця 2. Технічний стан інженерних систем водопостачання,

каналізації, опалення та вентиляції

Примітки.

* Перелік частин об'єкта, конструктивних елементів та елементів інженерного обладнання визначається за матеріалами обстеження.

** Проставляється (цифрою та словами) одна з 4 категорій технічного стану:

1 - нормальний;

2 - задовільний;

3 - не придатний до нормальної експлуатації;

4 - аварійний.

*** Визначається згідно з правилами обстеження, оцінки технічного стану та паспортизації житлових і громадських будівель.

Таблиця 3. Виявлені дефекти та пошкодження і терміни їх

усунення

Таблиця 4. Зміни характеристик Паспорта

технічного стану будівлі (споруди)

Зміни внесено __.__.____

Власник (керівник) підприємства __________________________________

(підпис) (прізвище, ініціали)

Керівник групи обстеження ________________________________________

(підпис) (прізвище, ініціали)

______________

* Перелік кодів робіт, на виконання яких надає право ця ліцензія, наведено в таблиці 5.

Таблиця 5. Перелік кодів робіт* з обстеження будівель,

споруд і мереж, на виконання яких надано право

організації, що провела останнє обстеження

5.02.00 обстеження будівель, споруд і мереж

(у ліцензіях, виданих до жовтня 1995 р., - 5.07.00)

Керівник групи обстеження _______________________________

(підпис)

_______________

* Коди робіт, на виконання яких надано право організації, мають бути позначені знаком "Х".

(Додаток 2 із змінами, внесеними згідно з Наказом Держбуду N 184/140 від 28.07.99)