код основного вида экономической деятельности)
Мной ________________________________________________________
(фамилия, инициалы, должность лица
Госнадзорохрантруда Украины)
вместе с: ___________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы специалистов)
в присутствии _______________________________________________
(фамилия, инициалы работодателя,
уполномоченного лица)
в период с "___" ________ 200_ г. по "___" ________ 200_ г.
проведена проверка относительно выполнения требований законов
и других нормативно-правовых актов по охране труда (охране недр):
Результаты проверки
------------------------------------------------------------------
| N | Название показателей |Дата |Коли-|
|п/п | | N |честв|
|----+-----------------------------------------------+-----+-----|
| 1 |Выполнение ранее выданных предписаний | | |
| |(не выполнено пунктов) | | |
|----+-----------------------------------------------+-----+-----|
| 2 |Проверено работ, объектов, машин, механизмов, | | |
| |оборудования повышенной опасности | | |
|----+-----------------------------------------------+-----+-----|
| 3 |Выявлено скрытых несчастных случаев | | |
|----+-----------------------------------------------+-----+-----|
| 4 |Выдано в установленном порядке обязательных для| | |
| |выполнения предписаний об устранении выявленных| | |
| |нарушений законов и других нормативных актов об| | |
| |охране труда (охране недр) | | |
|----+-----------------------------------------------+-----+-----|
| 5 |Выдано в установленном порядке обязательных для| | |
| |выполнения предписаний по результатам изучения | | |
| |и проверки материалов несчастных случаев (форма| | |
| |Н-9) | | |
|----+-----------------------------------------------+-----+-----|
| 6 |Запрещено, остановлено, прекращено, ограничено | | |
| |эксплуатацию объектов | | |
|----+-----------------------------------------------+-----+-----|
| 7 |Привлечено к административной | | |
| |ответственности виновных в нарушении | | |
| |законодательства об охране труда в части | | |
| |безопасного ведения работ и охраны недр: | | |
|----+-----------------------------------------------+-----+-----|
| 8 |- должностных лиц | | |
|----+-----------------------------------------------+-----+-----|
| 9 |- работников | | |
|----+-----------------------------------------------+-----+-----|
| 10 |Послано работодателям представлений о | | |
| |несоответствии отдельных должностных лиц | | |
| |занимаемой должности | | |
|----+-----------------------------------------------+-----+-----|
| 11 |Передано материалов органам прокуратуры для | | |
| |привлечения отдельных должностных лиц к | | |
| |ответственности в соответствии с законом | | |
|----+-----------------------------------------------+-----+-----|
| 12 |Другое (участие в работе комиссий по приему в | | |
| |эксплуатацию объектов, комплексных и целевых | | |
| |проверок и тому подобное) | | |
------------------------------------------------------------------
Должностное лицо Госнадзорохрантруда Украины:
___________ _____________ ______________________________
(должность) (подпись) (фамилия, инициалы)
Работодатель, уполномоченное лицо
___________ _____________ ______________________________
(должность) (подпись) (фамилия, инициалы)
"____" _______________ 200_ г.
Начальник управления
организации государственного надзора
и учета травматизма В. Толмачев
Приложение 5
к п. 3.12.3 Положения о
порядке организации
государственного надзора за
охраной труда и горного
надзора в системе
Госнадзорохрантруда Украины
Государственный
Герб
Украины
ГОСУДАРСТВЕННЫЙ КОМИТЕТ УКРАИНЫ ПО НАДЗОРУ ЗА ОХРАНОЙ ТРУДА
(ГОСНАДЗОРОХРАНТРУДА УКРАИНЫ)
_____________________________________________________________
(название структурного подразделения Госнадзорохрантруда
Украины)
_____________________________________________________________
(адрес, тел., факс)
АКТ
комплексной проверки
N ____ "___"________ 200_ г.
_____________________________________________________________
(название предприятия /объекта/, учреждения, организации,
административного района, города и тому подобное; адрес,
код основного вида экономической деятельности)
Комиссией во главе __________________________________________
(фамилия, инициалы, должность лица
Госнадзорохрантруда Украины)
вместе с: ___________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы членов комиссии,
специалистов)
в присутствии _______________________________________________
(фамилия, инициалы работодателя, уполномоченного лица)
в период с "___" ________ 200_ г. по "___" ________ 200_ г.
проведена комплексная проверка относительно выполнения
требований законов и других нормативно-правовых актов по
охране труда (охране недр):
1. Характеристика предприятия (организации, учреждения)
1.1. Наличие объектов повышенной опасности
1.2. Наличие машин, механизмов, оборудования повышенной
опасности
1.3. Наличие работ повышенной опасности
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
2. Констатирующая часть акта проверки:
2.1. Состояние производственного травматизма
2.2. Организация работы и функционирование системы управления
охраной труда
2.3. Состояние охраны труда в структурных подразделениях
2.4. Эксплуатация зданий и сооружений
2.5. Эксплуатация энергетических объектов
2.6. Состояние безопасности в подразделениях производства,
где используется природной газ
2.7. Эксплуатация объектов котлонадзора и подъемных
сооружений
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
3. Заключения членов комиссии - представителей других органов
принимавших участие в проверке
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
4. Результаты проверки структурным подразделением
Госнадзорохрантруда Украины:
------------------------------------------------------------------
| N | Название показателей |Дата |Коли-|
|п/п | | N |честв|
|----+-----------------------------------------------+-----+-----|
| 1 |Выполнение ранее выданных предписаний | | |
| |(не выполнено пунктов) | | |
|----+-----------------------------------------------+-----+-----|
| 2 |Проверено работ, объектов, машин, механизмов, | | |
| |оборудования повышенной опасности | | |
|----+-----------------------------------------------+-----+-----|
| 3 |Выявлено скрытых несчастных случаев | | |
|----+-----------------------------------------------+-----+-----|
| 4 |Выдано в установленном порядке обязательных для| | |
| |выполнения предписаний об устранении выявленных| | |
| |нарушений законов и других нормативных актов об| | |
| |охране труда (охране недр) | | |
|----+-----------------------------------------------+-----+-----|
| 5 |Выдано в установленном порядке обязательных для| | |
| |выполнения предписаний по результатам изучения | | |
| |и проверки материалов несчастных случаев (форма| | |
| |Н-9) | | |
|----+-----------------------------------------------+-----+-----|
| 6 |Запрещено, остановлено, прекращено, ограничено | | |
| |эксплуатацию объектов | | |
|----+-----------------------------------------------+-----+-----|
| 7 |Привлечено к административной | | |
| |ответственности виновных в нарушении | | |
| |законодательства об охране труда в части | | |
| |безопасного ведения работ и охраны недр: | | |
|----+-----------------------------------------------+-----+-----|
| 8 |- должностных лиц | | |
|----+-----------------------------------------------+-----+-----|
| 9 |- работников | | |
|----+-----------------------------------------------+-----+-----|
| 10 |Послано работодателям представлений о | | |
| |несоответствии отдельных должностных лиц | | |
| |занимаемой должности | | |
|----+-----------------------------------------------+-----+-----|
| 11 |Передано материалов органам прокуратуры для | | |
| |привлечения отдельных должностных лиц к | | |
| |ответственности в соответствии с законом | | |
|----+-----------------------------------------------+-----+-----|
| 12 |Другое (участие в работе комиссий по приему в | | |
| |эксплуатацию объектов, комплексных и целевых | | |
| |проверок и тому подобное) | | |
|----+-----------------------------------------------+-----+-----|
| 13 |По результатам проверки наложен штраф на | | |
| |предприятие (предприятия) | | |
|----+-----------------------------------------------+-----+-----|
| 14 |Другие вопросы | | |
------------------------------------------------------------------
5. Заключение комиссии:
Председатель комиссии
(должностное лицо Госнадзорохрантруда Украины):
___________ _____________ ______________________________
(должность) (подпись) (фамилия, инициалы)
Члены комиссии (участники проверки):
___________ _____________ ______________________________
(должность) (подпись) (фамилия, инициалы)
___________ _____________ ______________________________
(должность) (подпись) (фамилия, инициалы)
Акт проверки получил:
___________ _____________ ______________________________
(должность) (подпись) (фамилия, инициалы)
"____" ________________ 200_ г.
Начальник управления
организации государственного надзора
и учета травматизма В. Толмачев
