Приложение 9
к пункту 15.6 Правил безопасности при строительстве и реконструкции магистральных трубопроводов
Форма разрешения на выполнение работ в охранной зоне объекта
магистрального трубопровода
Предприятие
________________________________________
(филиал, ЛВУ МТ, ВУ ПЗГ)
Утверждаю
_________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество) _________________________________
(подпись)
“______”_________________________200_ р.
РАЗРЕШЕНИЕ
на выволнение работ в охранной зоне объекта магистрального трубопровода
1. Место выполнения работ___________________________________________________
(наименование объекта МТ, его техническая характеристика, км или пк трассе)
_________________________________________________________________________
2. Начало работ _________час _______мин. “_____”___________________200_ р.
3. Окончание работ_______час _______мин. “_____”___________________200_ р.
4. Организация-исполнитель работ________________________________________________________
5. Руководитель работ_______________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество)
6. Работы, которые подлежат выполнению:
|
№ пп |
Найменование работ |
Ответственный исполнитель (должность, фамилия, имя. отчество) |
Начало работ |
Окончание работ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7. Этапы работы, которые необходимо выполнять только в присутствии представителя эксплуатирующей организации:
а)_______________________________________________________________________________
б)_______________________________________________________________________________
в)_______________________________________________________________________________
8.Меры безопасности при выполнении работ (указать условия, при которых будет выполняться работа; конкретные меры безопасности; инструкции и нормативные документы, которыми необходимо руководствоваться):
а)______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
б)______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
в)__________________________________________________________________________________
Примечания:
1. Письменное сообщение о вызове представителя на работы, которые должны выполняться в присутствии собственника объекта МТ (эксплуатирующей организации) передается этой организации за 5 суток до начала этих работ.
Выполнение работ (или их этапов) после окончания указанного в разрешении срока запрещается.
Разрешение выдал: ______________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество ____________________________________________”_____”________________________200_ р.
(підпис)
Разрешение получил:__________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество ________________________”____”________________________________200_ р.
(подпись)
130
